肝臓がんの「肝切除」治療の進め方は？治療後の経過は？

監修者高山忠利（たかやま・ただとし）先生

日本大学医学部　消化器外科教授
1955年東京都生まれ。日本大学医学部卒業。同大大学院医学研究科外科学修了後、国立がん研究センター中央病院外科医長、東京大学医学部肝胆膵移植外科学助教授を経て、2001年から日本大学医学部消化器外科学教授、現在に至る。肝臓手術に心血を注ぐかたわら（2008～2010肝臓手術数全国1位）、論文執筆にも余念がない（英文論文計416編）。主な役職に、日本肝臓学会理事、日本外科学会評議員、日本消化器外科学会評議員、日本肝胆膵外科学会評議員、日本肝癌研究会常任理事ほか多数。

本記事は、株式会社法研が2012年12月25日に発行した「名医が語る最新・最良の治療　肝臓がん」より許諾を得て転載しています。
肝臓がんの治療に関する最新情報は、「肝臓がんを知る」をご参照ください。

がんのある区域を切除して根治を求める

　肝臓がんの標準治療の一つです。 　「系統的肝切除」という考え方に基づき、安全・確実にがんを切除します。

かつて肝臓がんの手術は非常に危険で難しかった

　肝臓がんの手術が始まったのは、今から60年ほど前です。胃がんの手術が150年以上前に始まったことを考えると、まだまだ歴史が浅い手術といえます。
　肝臓がんの手術がほかのがんより遅れをとっていた大きな理由は、手術の難しさにあります。
　肝臓は細かい血管が密集している血液の固まりのような臓器ですから、小さな切除でも大出血をおこす危険性があります。たとえば1980年代の手術では、1回の肝臓の手術における出血量は5,000～1万mLにも及びました。人の体の血液の量は体重の13分の1、約8％、つまり体重50kgの人の体内にある血液の量は約4,000mLです。一般的には血液の半分を失うと命にかかわるとされていますが、自分の血液の量を上回る量が、肝臓の手術で失われていたわけです。当然、輸血をしても追いつかないこともあり、手術死亡率は10～20％と、残念ながら到底よい成績とはいえない状態でした。
　また、多くの場合、肝臓がんの患者さんは肝炎、肝硬変などがあって肝機能の低下を伴っています。肝切除においては、できるだけ切除範囲を減らして肝臓を残すのが望ましいのですが、1985年以前は右葉（うよう）を切除するか、左葉（さよう）を切除するかといった「葉切除」しか方法がなく、大きく切ることで肝機能が低下し、肝不全をおこして術後に亡くなる例も少なくありませんでした。

系統的肝切除で安全・確実にがんを切除

　このような難しい肝臓がんの手術が、劇的に変わったのは、1985年のことです。肝臓を複数の区域に分けて、区域ごとに切除する「系統的肝切除」という考え方が、実際の手術に応用されるようになってからです。
　表面上は肝臓は一つの塊にしか見えませんが、実は、中に入り込んでいる門脈が枝分かれし、それぞれの血流の範囲によって八つの区域（支配領域）に分かれています。この考え方に基づいて肝臓を切除すれば、それぞれの門脈の分枝（ぶんし）が支配する領域を丸ごと切除できるため、再発も減らせます。患者さんの肝臓をできるだけ残したいという、執刀医の希望にもかないます。まさに、「系統的肝切除」は現代の肝切除になくてはならない考え方といえます。
　このように肝臓を八つの区域に分類する考え方を、「クイノー分類」と呼びます。これを最初に発見したフランスのクイノー教授の名をとったものです。クイノー分類では、左葉は2から4番、右葉は5から8番というふうに、区域に番号をつけています（1番は尾状葉（びじょうよう）と呼ばれる背中側の区域です）。理論自体は1954年に提唱されていますが、当時はまだ机上の論理にすぎませんでした。それを1985年に初めて手術に応用し、「幕内（まくうち）術式」として発表したのが、日本の肝臓外科のパイオニア、幕内雅敏（まくうちまさとし）先生（日本赤十字社医療センター院長）です。
　なお、やや複雑になりますが、区域については「ヒーリー＆シュロイ分類」による分け方もあります。区域の分け方はクイノー分類と同様ですが、こちらの分類のほうがよりシンプルに、四つに分けています。 　わが国ではクイノー分類に基づく区域を「亜区域」、ヒーリー＆シュロイ分類に基づく区域を「区域」として、状況に応じて使い分けながら、手術を行っています。

細かい止血で出血量を減らし献血以下の出血量に

　幕内術式で出血量は大幅に減らせたとはいえ、やはり肝臓の手術は出血が多くなります。それに対し、最近では肝臓からの出血を抑える技術が確立し、術中の出血量を平均1,000mL程度まで減らすことが可能になりました。この結果、術中の死亡率が20年前の20％から1～2％へと大幅に減っています。
　現在、多くの肝臓外科医が利用しているのは、エネルギーデバイスという止血用の道具（マイクロ波組織凝固装置、超音波メス、ハーモニックスカルペル）で止血する方法です。血管を熱などで変性させてつぶし、止血していきます。
　一方、われわれの日大外科チームでは、デバイスで熱処理する止血法はとらず、血管を絹糸で縛るというオーソドックスな処理方法をとっています。ときには糸より細い血管を縛ることもあり、大変細かい作業で時間がかかりますが、安全で確実に止血できる利点があります。この手法により、当院では平均出血量は377mLと日本最少であり、献血分（400mL）以下に抑えています。

肝障害度がAなら手術可、Cは不可、Bは状況による

　肝切除の利点は、肝臓がんへの最も根治性の高い治療というところにあります。ただし、肝機能を考慮して手術の可否や切除の範囲を考えなければならないところに難しさがあります。
　肝切除では、肝機能を判断する目安として「肝障害度」を用います。肝切除が可能なのは、肝障害度がA――つまり、機能が良好なケースになります。Bはケースバイケースで、Cは基本的に手術を受けることができません。当院の手術の割合をみると、Aの割合が約80％、Bが約20％です。
　日本肝癌（がん）研究会の『肝癌診療ガイドライン2009年版』（日本肝臓学会編、金原出版）では、手術ができる条件を、「肝障害度がAかB、がんの数が3個まで」としていて、第一選択すべき治療として推奨されています。がんの大きさは特に問われませんが、大きくなるほど切除範囲も広がり、肝機能の維持が難しくなります。

腹水とビリルビン、ICGで肝障害度を評価

　肝障害度を評価する五項目のうち、われわれが重視しているのは、腹水の有無、血清ビリルビン値（以下ビリルビン）、ICG15分値（インドシアニングリーンテスト、以下ICG）です。
　腹水とビリルビンは肝切除が可能かどうかをみる判断材料、ICGはどこまで肝臓を切除できるかを判断する材料となります。以下に詳細を記しますが、この基準も前出の幕内先生が提唱したことから、「幕内基準」と呼ばれています。
（1）腹水の有無
　腹水がある場合は、基本的に肝切除はできません。
（2）ビリルビン
　ビリルビンは血液中の赤い色素であるヘモグロビンが壊れたときにできる黄色い色素です。本来なら肝臓で代謝されるのですが、肝機能が悪いとそれがとどこおり、血液中にたまってきます。それが黄疸（おうだん）です。ビリルビン検査は血液中にどれくらいビリルビンが残っているかをみるもので、2.0mg/dL未満なら黄疸がないと判断され、肝切除の対象となります。
（3）ICG
　ICGはインドシアニングリーンという緑の色素を用いた精密検査の一つです。この色素を片方の腕の静脈に注射し、15分後にもう片方の腕の静脈から血液を採取します。このとき採取した血液の状態で、色素がどれだけ肝臓で代謝されたかがわかります。
　ICGで調べるのは、肝臓の能力（予備能）の程度です。測定の結果、色素が体内に残っている割合が10％未満であれば正常な肝臓とされ、肝臓全体の3分の2まで切除することが可能です。10～19％なら3分の1、20～29％なら6分の1となり、30％を超えると腫瘍（しゅよう）だけを切除するしかできなくなります。
　肝切除をする際は、事前にCTやMRIなどの画像をもとに測定しておいた切除の予定範囲（がんの大きさ＋がんが浸潤（しんじゅん）した血管の根元までの範囲）と、ICGで得た予備能とを照らし合わせます。そのうえで切除可能な範囲内にがんが収まれば、肝切除の対象になります。
　具体例を挙げてみます。たとえば、ICGの結果が28％だった場合、肝臓全体の6分の1しか切除できないということになります。一つの亜区域の平均が肝臓全体の15％、6分の1以下（亜区域によって大きさは異なります）なので、がんの大きさが一つの亜区域に収まれば手術が可能ですが、二つの亜区域にまたがるようであれば、3分の1の切除が必要となり、肝切除はできません。

場所と大きさと脈管侵襲で切除する区域を決定する

　がんが2カ所以上にある場合は、それぞれのがんがある区域を切除することになります。その場合、切除できる量より切除しなければならない量が多くなることが少なくありません。そういうときは、がんだけをくりぬく「腫瘍核出術（かくしゅつじゅつ）」という方法をとることもあります。
　門脈の中にがんが広がっている「脈管侵襲（みゃっかんしんしゅう）」がある場合は、門脈を介して肝臓内にがんが転移する可能性があるため、がんとその門脈ごと切除する必要が出てきます。
　このように、肝切除の治療計画では肝機能とがんの状態のバランスのなかで治療を進めていきます。しかし、前述したように肝臓がんの多くは慢性肝炎や肝硬変から発症するので、肝機能が悪いために、手術を受けられない患者さんも少なくありません。
　実際、肝臓がんの患者さんのうち手術ができるのは全体の3分の1にとどまっているのが現状です。

治療が難しい尾状葉肝がんの切除を可能にした「高山術式」

　日本大学医学部消化器外科の肝臓がんを扱う外科チームには30人余りのスタッフがおり、年間250例（胆管がん、肝移植等を含む）を超える肝臓の手術を実施しています。これは国内では最も多い数です。がんのできた場所や大きさなど、ほかの医療機関では手術が難しいとされた患者さんが紹介されてくることも少なくありません。
　なかでも当科の特徴は、尾状葉という場所の手術を積極的に行っているということです。尾状葉は肝臓の裏側（背中側）、右葉と左葉の間の奥にあって、クイノー分類でいう亜区域のなかでは唯一、前面から見えないところにあります。そのため、尾状葉単独での切除は難しく、今まではあきらめるほかありませんでした。それを可能にしたのが、「高山術式（尾葉状単独全切除術）」です。
　尾状葉の手術は、私が国立がんセンター（現・国立がん研究センター）に勤務していたとき開発した術式ですが、今では国内の肝臓外科医もこの術式にならって手術を行うようになりました。とはいえ、難易度が高く、この手術を行える外科医はまだ限られているのが現状です。

治療の進め方は？

　全身麻酔をしたあと、みぞおちから腹部にかけてJ字に切開。
　事前の検査で確認した区域を丁寧に止血しながら切除していきます。