ガス交換を担う重要な臓器の肺をおかす

　肺がんは治りにくいがんと述べましたが、それは、肺がんのもっているいくつかの特徴によります。
　まず、肺のしくみと働きについて簡単に解説します。
　肺は、胸腔（きょうくう）内で左右一対をなし、右の肺は3つの肺葉（はいよう）（上葉（じょうよう）、中葉（ちゅうよう）、下葉（かよう））、左の肺は2つの肺葉（上葉、下葉）に分かれます。左右の肺を隔てる部分を縦隔（じゅうかく）といいます。
　空気の通り道となる気管は、枝分かれを繰り返して肺の奥に向かい、網の目のような気管支を形づくりながら、肺胞に達します。肺胞はぶどうの房のような小さな袋状の構造をしていて、毛細血管に覆われています。この肺胞を空気が通過するときに、毛細血管との間で、二酸化炭素と酸素の交換（ガス交換）が行われます。このガス交換は、私たちの生命の維持に欠かせない働きであり、肺が担う重要な役割です。
　肺がんは、空気の通り道である気管、気管支、その先にある肺胞の細胞に発生するがんです。
　一般にがんは、細胞の増殖に関係している遺伝子の異常によっておこるといわれています。遺伝子に生ずる異常には、細胞の増殖を促すアクセル（がん遺伝子）の故障、細胞の増殖を抑えるブレーキ（がん抑制遺伝子）の故障、アクセルやブレーキを修理する働き（DNA修復遺伝子）の故障などがあります。これらの異常によって、細胞が無秩序に増え続けることでがんが発生します。

　肺がんにはいくつかの分類法があり、患者さんのがんがどのような型、進行状態に分類されるかが治療法の選択にかかわってきます。

　まず、がんの組織型により、大きく非小細胞肺がんと小細胞肺がんに分かれます。非小細胞肺がんは、さらに、腺がん、扁平上皮（へんぺいじょうひ）がん、大細胞がんなどに分かれ、近年、日本では、腺がんが増加傾向にあります。腺がんの一部では、ある特定の遺伝子の変異ががんの増殖にかかわっていることがわかり、分子標的薬の効果が明らかになってきています。
　一般に、小細胞肺がんは、非小細胞肺がんより、進行が速く、転移もしやすいとされますが、抗がん薬や放射線の効果は高いという特徴があり、この両者は分けて治療計画が立てられます。
　また、肺がんが発生する場所によって、肺野（はいや）型（末梢（まっしょう）型）肺がん、肺門（はいもん）型（中心型）肺がんに分かれます。肺野部にできたがんは、比較的早期からX線写真やCT画像に映りやすく、逆に肺門部に発生したがんは早期には映りにくく、発見が難しいとされています。腺がんと大細胞がんは肺野部に、扁平上皮がんと小細胞肺がんは肺門部に発生することが多いがんです。

　肺がんがどのくらい進行しているかを示すのが病期です。これは、最初に発生したがんがどのくらいの大きさか（局所での進展）、周辺のリンパ節にはどの程度転移しているか（リンパ節転移・リンパ節はリンパ管のところどころにあり、リンパ管を介して流れ込んだ病原菌や異物の処理を行う。がん細胞が流入して処理しきれないと、リンパ節内で増殖し、転移がおこる）、遠くの臓器には転移しているか（血行性転移・遠隔転移）の、3つの因子から判断します。それぞれT（tumor:腫瘍（しゅよう））、N（node:リンパ節）、M（metastasis:転移）のアルファベットで表し、Tは1～4、Nは0～3、Mは0～1の段階があり、これらを組み合わせて、7つの病期に分類されます。
　がんの進みぐあいからごく大まかにいうと、早期のがん（1つの肺葉に限局している段階、IA～III期の一部）に対しては、手術（治療後に抗がん薬を加える場合も）、局所進行がん（周囲の臓器に浸潤、または縦隔のリンパ節に転移がある、ただし遠隔転移はない、II～III期）に対しては、放射線と抗がん薬を同時に用いる治療、進行がん（遠隔転移がある、IV期）に対しては、抗がん薬による治療というのが、現在の標準治療です。

　肺がんの治療法には、大きく手術療法、放射線療法、抗がん薬を用いる化学療法の3つがあり、それぞれ単独で行う場合、手術と抗がん薬、放射線と抗がん薬を組み合わせる場合など、患者さんごとに適切な治療法を選択します。
　本書では、手術療法として、標準的な開胸手術、縮小手術、完全胸腔鏡下手術、放射線療法として、定位放射線照射、重粒子線治療、陽子線治療、化学療法として、従来の抗がん薬を中心とした治療の実際、分子標的薬の動向を取り上げています。
　また、性質の異なる小細胞肺がんについては、別途取り上げて、治療法を紹介しています。
　実際に治療法を選択するにあたっては、組織型、遺伝子変異などがんの生物学的な特性やがんの発生している位置、がんの進みぐあい（病期）、呼吸機能をはじめとする患者さんの全身状態、患者さんの意向などを考慮して、検討します。

　当施設では、呼吸器内科、呼吸器外科、放射線診断部、放射線治療部がともに、週1回カンファレンス（症例検討会）を行い、治療方針について話し合っています。
　また、当施設は早くからがんの遺伝子解析など、生物学的特性についての研究を積極的に行い、分子標的薬であるゲフィチニブ（商品名イレッサ）の効果と、上皮（じょうひ）成長因子受容体（EGFR）遺伝子変異との関連の解明に貢献しています。この分野では、精密ながん細胞の診断、遺伝子の解析など、遺伝子病理診断部の役割が非常に重要です。当施設では、われわれ臨床医と病理医の密接な連携が成果につながっているといえます。

　このように、肺がんの治療は、がんの生物学的特徴に合った治療、遺伝子の変異に応じた治療など、最小の負担で最大の効果を求める個別化の方向に進みつつあり、まさに大きな転換期にあるといえます。
　そこで、数多くの臨床研究が計画されており、患者さんによっては、実験的な治療を提案する場合もありえます。

早期は見逃しも多いX線、有効だが、被ばく量が多いCT

　主な検査方法は次のとおりです。

胸部X線検査
　集団検診で用いられている検査で、肺がんの有無、肺の状態を調べることができます。簡便で広く普及していますが、残念ながら、ごく早期のがんでは見逃しが多いことも指摘されています。とくに、がんが心臓の陰にある場合など、発生場所によっては死角ができてしまいます。

胸部CT検査（胸部CTスキャン）
　肺がんの有無や形、広がりを調べることができます。がんの有無を調べるには、もっとも有効な方法です。死角になる部分も少なく、非常に淡い陰影や、小さな病変もみつけることができます。高価な機器が必要であること、放射線の被ばく量が多いことが欠点です。喫煙指数が高いなど、ハイリスクの人には、低線量のCT検診が勧められています。

MRI（磁気共鳴画像法）
　がんの有無や形状を調べる検査です。肺がんでは、脳転移の有無の検査に有効です。

PET（ポジトロンCT、陽電子放射断層撮影法）
　がん細胞は、正常の細胞よりも活動が活発であるため、ブドウ糖をたくさん取り込む性質があります。その性質を利用し、ブドウ糖によく似た構造をしている薬剤（FDG）を注射し、細胞への薬剤の集まり方を映像化して診断します。がんの広がりを判断するのには有効です。

骨シンチグラフィ
　がん細胞に取り込まれる性質のある放射性薬剤を注射し、骨に集まった放射線を測定して、骨転移の状態を調べます。

気管支鏡検査
　気管支ファイバースコープを口や鼻から挿入して、モニター画像に映し出された気管支の内部を観察します。がんが疑われる箇所から細胞や組織を採取し、診断を行います。
　ファイバースコープは、以前よりだいぶ細いものが開発されていますが、分岐を繰り返す気管支に沿って挿入する技術は必ずしも容易ではありません。検査にあたっては、患者さんの痛みや刺激を軽減するために局所麻酔が行われます。

CTガイド下針生検
　CTの画像で位置を確認しながら、がんが疑われる箇所に肋骨の間から細い針を刺し、がん細胞や組織を採取します。採取した細胞や組織を顕微鏡で観察し、がんであるかどうかを判定、組織型を特定します。

喀痰細胞診
　患者さんの痰を顕微鏡で観察し、がん細胞の有無を調べます。

胸水細胞診
　肺を包む胸膜の間にたまっている胸水を採取し、顕微鏡で観察します。通常は注射器を用いますが、たくさんたまっているときには、太いチューブを用いることもあります。

病理学的検査
　検査や手術によって採取された細胞や組織を顕微鏡で調べる検査です。これによって、がんかどうか、がんであるなら「小細胞肺がん」なのか、「非小細胞肺がん」のどの組織型なのかという診断が可能になります。肺がんは組織型によって、治療法や、その後の経過が異なるので、病理診断は重要な意味をもっています。そのために気管支鏡検査や、針生検が行われますが、負担なく、安全に組織を取りにくいのも肺がんの特徴の1つです。
　そこで、CTなど精度の高い画像診断が可能になった現在、とくに手術が選択できる早期の肺がんに対しては、病理検査を行わずに、手術を行うことも少なくありません。手術後、摘出した病巣を用いて病理診断を行い、組織型やリンパ節転移の有無を確認し、正確な病期を判定することになります。

遺伝子検査
　非小細胞肺がんの場合、上皮成長因子受容体（EGFR）の遺伝子変異を調べます。変異がある場合には、ゲフィチニブやエルロチニブ（商品名タルセバ）といった分子標的薬の効果が期待できます。

　こうした一連の検査を経て、肺がんであることを確定し、病期判定を行います。これらの条件と患者さんの意思を踏まえて話し合い、治療方針を決めて、治療を開始します。
　さらに治療法によっては、体への負担が大きくなるため、患者さんの体力や呼吸機能、持病なども考慮しなければなりません。全身状態を判断する目安の1つとして、PS（パフォーマンスステータス）というスコアが用いられます。一般的には、手術療法、放射線療法、化学療法とも、PS0～2までが適応と判断されます。