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縮小手術(順天堂大学医学部附属順天堂医院鈴木健司先生) 1/3ページ

手術療法|更新日:2013/07/30[火]

肺葉の一部のみ切除し、肺機能の温存を狙う

 胸部を小さめに切開して、肺葉の一部を切除し、呼吸機能をできるだけ残す手術です。
 リンパ節転移のないごく早期のがんや、持病のある高齢の患者さんが対象となります。

病巣部分を中心に小さく切り取る手術法

 肺がんの開胸手術は大きく4つに分かれます。1つ目はがんがみつかった側の肺を丸ごと切除する「肺全摘(ぜんてき)術」、2つ目は右肺3つ、左肺2つに分かれる肺葉(はいよう)単位で切除し、現在の標準的な手術となっている肺葉切除術です。これに加えて、最近、件数が増えているのが肺葉をさらに区域に分けて、区域ごとに切除する「区域切除」、そして、がん病巣だけをくり抜くように切除する「部分切除(楔(くさび)状切除)」です。縮小手術とは一般に、この区域切除と部分切除の2つを指します。
 肺全摘術や肺葉切除術では、がんが広がっている危険性のある周辺のリンパ節も一緒に郭清(かくせい)(切除)します。肺がんの場合、病期I期の早期がんであっても、約15~20%はリンパ節に転移していると考えられるからです。
 これに対して区域切除では、状態によって一部切除することはありますが、原則的にリンパ節は郭清せず、部分切除ではリンパ節の郭清は一切行いません。すなわち、リンパ節転移のないI期の場合に縮小手術が可能ということになります。

●縮小手術の特徴
・肺葉全体ではなく、がんのある一部を切除
・原則としてリンパ節郭清(切除)はしない
・呼吸機能を可能な限り残す
・胸の切開部も縮小
・術後の痛みが少ない
・手術時間、入院期間の短縮

持病のある患者さんや、ごく早期のケースが適応する

 肺がんの縮小手術は、肺葉を少しでも多く残すことで呼吸機能の温存を図ります。さらに、手術時間や入院期間が短縮でき、術後の痛みも少ないので、早期の社会復帰など、治療後の患者さんの生活の質の維持に有効です。
 一方、肺がんの手術のもっとも重要な目的は、根治をめざすことです。それにはがんが確認できた部位はもちろん、転移の可能性のあるリンパ節も切除して、がんを完全に取り切る必要があります。患者さんの負担が減ってもがんの取り残しがあっては、手術の意味がありません。
 そこで、縮小手術では、がんの取り残しによる局所再発(切除した部位の近くにがんが発生する)の危険性を徹底的に避けるため、リンパ節転移の有無などを術前に的確に見極めることが大変重要で、細心の注意を払っています。縮小手術の適応となるのは次のようなケースです。

左右の肺の肺葉はさらに区域に分けられる

(1)ハイリスク(手術に影響する持病がある)
 肺気腫(はいきしゅ)(COPD:慢性閉塞(へいそく)性肺疾患)などで、肺の機能が低い、肺活量が少ない人は、1つの肺葉を丸ごと切除すると、残った肺葉では通常の生活ができなくなるおそれがあるため、縮小手術の対象となります。心不全・心機能不全、腎(じん)不全(人工透析)、コントロールの悪い糖尿病などの場合も、手術および手術後の肺機能低下の体への影響が大きいため、縮小手術の対象となります。

(2)多発肺がん
 がんが複数の肺葉に確認された場合、2つの可能性があります。それぞれが別々に発生した原発(げんぱつ)がんである多発肺がんの場合と、1つの肺葉にできたがんがほかの肺葉に転移した肺転移の場合です。
 多発肺がんはどちらもI期までにとどまっていれば手術療法の対象になります。両方を肺葉切除したのでは、術後の生活が困難になるため、それぞれ区域切除をします。複数の肺がんに対して区域切除を行うには非常に高度な技術が必要なため、実施可能な医療機関は限られます。当施設では安全に行っています。
 肺転移の場合は、手術以外の治療が必要となります。

(3)すりガラス状陰影(GGO)
 通常、がんはCT画像では白く映りますが、すりガラス越しに見たように薄くグレーに映る状態は「すりガラス状陰影」と呼ばれています。これは、ほぼ100%リンパ節転移のない、腺(せん)がんのごく早期(IA期の一部)と診断され、縮小手術の適応となります。

区域切除と部分切除

難しい手術を安全に行えるか体への負担を減らせるか

縮小手術が適する主なケース

 区域切除が肺がんの手術全体に占める割合は、全国的にみると、10年ほど前には1%にも満たない程度でしたが、現在は約8%と急増しています。CT検査の普及で、適応となる早期(I期)でみつかる人が増えたことや、体力的に肺葉切除術が難しい、高齢の患者さんが増加し、より負担の少ない手術が求められるようになってきたためとみられています。
 区域切除は、肺を立体的に、三角柱のようなイメージで切除することになります。肺の構造上、内部に深く入り込んでいる区域は、切除・縫合を同時に行える自動縫合器が使いづらいため、電気メスで切り取るしかありません。その際、解剖学をはじめとするさまざまな知識や経験がないと、血管を傷つけ大出血をおこす危険があり、非常に難しい手術となります。
 また、II期、III期で抗がん薬や放射線療法を受け、がんを縮小させたうえで縮小手術となるケースもありますが、薬剤や放射線によってがんの周辺が変質しているため、切除には熟練が必要とされます。
 縮小手術の「縮小」の本来の意味は、ただ切除部分を小さくする、ということではありません。傷が小さくても、出血量が多かったり、手術時間が長くかかっていては、患者さんにとっては「縮小」になりません。患者さんにかかる負担を小さくすることが縮小手術の目的です。さらに、がんを取り切るという目的を果たすには、外科医として難易度の高い手術を安全に行うことができるかどうかが問われます。
 肺がんの患者さんには高齢者も多く、心臓疾患や糖尿病など、持病への対策が必須です。私が勤務する順天堂医院は総合病院なので、患者さんに問題があれば、各疾患の専門医にただちに対応してもらうことが可能です。医療機関を選ぶ場合には、その点も考慮することが大切だと考えています。

肺がん縮小手術の推移

(名医が語る最新・最良の治療 肺がん 2012年3月24日初版発行)

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