心筋梗塞（急性心筋梗塞／陳旧性心筋梗塞）
しんきんこうそく（きゅうせいしんきんこうそくちんきゅうせいしんきんこうそく）

コラム経皮的冠動脈形成術（ＰＣＩ）とステント治療

西山クリニック院長　西山信一郎

　カテーテルを利用して冠動脈の狭くなった病変を広げたり、削ったりする治療法を経皮的冠動脈形成術（ＰＣＩ）といいます。そのなかでも先端にバルーンの付いたカテーテルにより、狭くなった病変を広げる冠動脈バルーン拡張術が基本的治療です。

　ＰＣＩにより冠動脈バイパス術に比べて体への負担が少なく狭心症状を改善することができるようになりましたが、バルーン拡張術には急性期の冠動脈閉塞などの合併症が少なくないことと、拡張後３～４カ月で血管が拡張前の状態にもどってしまう再狭窄が40％と高率に生じるという問題点がありました。

　ステントは、バルーンで拡張した狭窄部位に留置する、コイル状あるいは円筒メッシュ状の金属製支持物です。冠動脈の内側から内膜を壁に押しつけるので、バルーン拡張後に生じる冠動脈解離の修復が可能であり、ステントの導入によりＰＣＩの急性期合併症は激減しました。

　さらにステントは、バルーンによる拡張後の血管弾性による縮みを防ぐとともに、いったん拡張した血管が遠隔期に縮小する現象（血管リモデリング）を防ぐことにより、６カ月後の再狭窄の頻度をバルーンに比べて半減させました。

　ただし、ステントでも血管の障害に引き続いて生じる内膜の増殖は抑えられないので、再狭窄を完全に克服することはできず、ステント内に新生内膜がびまん性に増殖するステント内再狭窄という新たな問題が生じました。

　最近になって、細胞増殖を抑える免疫抑制剤であるシロリムス、抗がん薬であるパクリタキセルをポリマーコーティングした「薬物溶出性ステント」が登場し、ＰＣＩのアキレス腱とされてきた再狭窄が劇的に減少したことにより、虚血性心疾患の治療においてＰＣＩの適応範囲が広がっています。

　ただし、薬物溶出性ステントをもってしても賢不全や透析症例、分岐部病変などでは再狭窄が依然として高率とされています。薬物溶出性ステントの問題点としては、内膜増殖を過度に抑制することから遅発性のステント血栓症を生じる可能性が指摘されており、この予防のため２種類の抗血小板薬を長期にわたって継続服用する必要があります。

　また、薬物溶出性ステントにより再狭窄が減少しても、脂質の管理など薬物治療を併用しないと新規病変を抑制できないことは当然であり、ＰＣＩ治療だけでは長期予後の改善に結びつかないことにも留意する必要があります。

コラム心臓カテーテル検査

西山クリニック院長　西山信一郎

　心臓カテーテル検査は、Ｘ線透視下で手足の血管から心臓内へカテーテル（細く柔らかい管）を挿入し、心臓内各部位の圧記録や心拍出量の測定を行い、また必要に応じて血液を採取して酸素含有量を調べるなどの血行動態検査と、さらにはカテーテルから造影剤を注入することにより心臓内、大動脈、冠動脈などを描出する造影検査を組み合わせたものです。

　心臓カテーテル検査には、静脈から右心系に達する右心カテーテルと、末梢動脈から逆行性に左心系を検査する左心カテーテルがあります。右心カテーテルは、主に心不全や弁膜症の患者さんの重症度、心機能評価に利用されます。透視下でなくてもベッドサイドで挿入が可能なバルーン付きカテーテルは数日間留置できるので、急性心筋梗塞や重症心不全の患者さんでは、血行動態をモニタリングしながら適切な薬剤を選択して治療が行えます。

　左心カテーテルは右心カテーテルと組み合わせて心機能の評価にも使用されますが、最近では冠動脈造影、左心室造影と組み合わされて虚血性心疾患、心筋症の診断、重症度の評価、治療方針の決定に利用されています。このほか先天性心疾患、大動脈瘤などの診断にも利用されます。

　最近では、カテーテルもより細く軟らかいものになって検査の安全性が向上しており、一部の施設では外来で行っているところもありますが、基本的には入院が必要です。低血圧、不整脈、穿刺部位の血腫などの合併症が生じることがありますが、死亡、脳梗塞、動脈解離といった大きな合併症はまれになっています。ただし、造影剤を使用する検査は、造影剤アレルギーのある人には禁忌で、また、腎機能が低下した患者さんには注意が必要です。

　また、カテーテルは不整脈の検査（電気生理学的検査）や治療（アブレーション）、経皮的冠動脈形成術（ＰＣＩ）などの治療にも応用されています。

コラム心臓核医学検査（心筋シンチグラフィ）

西山クリニック院長　西山信一郎

　心臓核医学検査とは、放射性同位元素（ラジオアイソトープ）すなわち核種から出るγ線を利用して、心疾患の病態の解明や心機能の評価を行うものです。従来から使用されている核種はタリウムで、狭心症や心筋梗塞の診断、また心筋が生きているのか死んでいるのか（バイアビリティ）の評価に使用されます。

　タリウムは十分な血流がある場合には心筋への取り込み率が高く、冠動脈の狭窄病変によって血流量が低下した場合にタリウムの心筋への取り込みが低下し、灌流異常として描出されます。また、梗塞部位はタリウムの欠損として示されます。ただし、冠動脈の狭窄がある程度高度でなければ安静時には血流の低下は起こらないので、心電図と同じく負荷をかけて心筋の酸素需要を増やし、虚血が誘発されるかどうかを確認する必要があります。これを負荷タリウム心筋シンチグラフィといいます。

　安静時法では核種注射後に撮影する（シンチカメラで検出）だけですが、さらに、安静時２回法といってバイアビリティの確認のため３～４時間後に後期像を撮影することもあります。

　負荷法として通常は自転車エルゴメーターを利用した運動負荷が行われますが、運動ができない高齢者などには薬剤負荷が使用されます。薬剤負荷にはジピリダモール、ＡＴＰ、ドブミタンなどが使用されます。

　負荷終了１分前に核種を注射し、直後と３～４時間後に撮影した後期像を比較して、虚血が誘発されているかどうかを検討します。負荷直後にタリウムが欠損している部位が、後期像で取り込まれている場合（再分布）には心筋虚血と診断されます。また、負荷直後も後期像もタリウムが欠損したままであれば心筋は死んでおり、心筋梗塞と診断されます。運動負荷ＴＩ心筋シンチグラフィの冠動脈疾患の診断能力は感度90％、特異度70％とされており、負荷心電図より優れています。

　このほか、脂肪酸代謝イメージング製剤、心臓交感神経機能イメージングなどがありますが、いずれの核種も分解速度が速く、被曝など安全性の問題はありません。

コラム心筋梗塞後のリハビリテーション

心臓血管研究所循環器科部長　小池朗

　心臓リハビリテーションとは、心臓病の患者さんの早期の社会復帰や再発予防を目指した、運動療法、食事・禁煙指導、カウンセリングなどからなる総合的なプログラムです。

　急性心筋梗塞後の患者さんは、近年の経皮的冠動脈形成術に代表される再灌流療法の進歩により、早期の離床・退院が可能になりました。しかし、心機能の低下や心不全を合併している患者さんの場合は、リハビリテーション（とくに運動療法）は早期の社会復帰に有効であり、また発症後早期に退院となった人にとっても、再発予防のために運動療法の継続が極めて重要です。

●運動療法の効果

　心筋梗塞後の患者さんにおける適切な運動療法は、動脈硬化の進展を遅らせ、冠動脈の血流を改善し、狭心症の発作を軽減し、運動耐容能、すなわち日々の活動能力を向上させることが知られています。心筋梗塞後に心不全を合併している患者さんにおいても、適切な運動は心不全を改善し、生命予後にも好影響をもたらします。

　冠動脈疾患などが原因で慢性心不全となった患者さんを、運動療法施行群と非施行群に分けて運動療法の有用性を検討した欧米の研究では、運動療法を１回40分、週に２～３回、14カ月間行った群は、心事故発生率が42％減少、心不全による入院が19％減少、心臓死も23％減少し、運動療法は生命予後も改善することが明らかとなっています。

●運動療法の方法

　心筋梗塞の大きさ、心不全の程度、心筋虚血や不整脈の有無などから各患者さんの重症度を評価し、これに基づいてリハビリテーション（運動療法）のプログラムを立てます。

　心筋梗塞発症後、ベッド上、ベッドサイドでのリハビリテーションを徐々にステップアップし、病棟歩行が可能となった段階で、本格的な運動療法を開始します。

　運動の種類は通常、エルゴメーターかトレッドミルのどちらかを選択します。エルゴメーターは固定した自転車のような器具のペダルをこぐ運動、トレッドミルはベルトコンベアの上を歩く（走る）運動です。

　運動強度は、あらかじめ運動負荷検査を行って、個々の患者さんに応じた適切な強度を設定することが大切です。すなわち、循環器系に過負荷にならず、かつ１回30分程度の運動を無理なく持続できる運動強度を選択しなくてはなりません。私たちの施設（財団法人心臓血管研究所付属病院）では、呼気ガス分析を併用した心肺運動負荷検査を行い、この結果をもとに運動強度を設定しています。

　心筋梗塞の再発予防の観点から、運動療法は入院中のみならず退院後も継続することが重要です。心臓リハビリテーションの有用性を高めるには、運動療法とともに、食事療法、禁煙などの生活改善も大切です。かかりつけの医療機関にリハビリテーションの施設がない場合は、近隣のスポーツ施設を利用するか、自宅周辺を歩行するなど、やりやすい運動を継続してください。スポーツ施設や自宅で運動を行う場合は、医師の指示（運動処方）に従って行わなくてはなりません。

　運動処方には、事前に行われた運動負荷検査の結果に基づいて、患者さんごとに適切な運動強度、心拍数、運動時間、運動の頻度などが記載されています。スポーツ施設を利用する場合は、主治医に運動処方を作成してもらってください。自宅でウォーキングなどを行う場合は、脈拍が速くなりすぎないように注意します。屋外で運動する場合は、冬場は早朝や夜間の寒い時間帯は避けたほうが無難です。夏場は暑い日中を避け、発汗の程度に応じて適度に水分を補給しましょう。