首の痛み・肩の痛み・腰の痛み・膝の痛み

どんな治療法ですか？

使用するのは直径16mmの円筒形の開創器（かいそうき）。高度な技術が必要ですが、筋肉に対する損傷が最小限で済み体への負担が少ない点がポイントです。

手術法の発展から生まれた筋肉の損傷の少ない方法

患者さんには脊柱管（せきちゅうかん）の状態をしっかり説明する

　腰部脊柱管狭窄症に対する内視鏡手術（内視鏡下片側進入両側除圧術/Micro Endoscopic Laminoplasty・MEL）は、手術法の進歩の歴史のなかで生まれてきたものです。もともと腰部脊柱管狭窄症に対しては、古くから椎弓（ついきゅう）切除術（こちら参照）が行われてきました。背骨中央の神経の通り道である脊柱管というトンネルを広げて、神経を圧迫から開放することで、痛みやしびれをなくそうという考え方によるものです。

　その後さまざまな手術法が開発されていますが、この基本的な考え方は、まったく変わりません。神経を圧迫から開放することを、私たち医師は除圧と呼んでいます。

　従来の椎弓切除術は、確実に除圧できる方法ですが、背骨を取ったり筋肉をはがしたりするため、術後に背骨の安定性が悪くなったり、痛みが生じたりすることがありました。

　この欠点を解消しようとして生まれたのが、拡大開窓術（かくだいかいそうじゅつ）（こちら参照）です。拡大開窓術は、神経を圧迫している最大の要因である、変性して厚くなった黄色靱帯（おうしょくじんたい）の切除を中心に考え、背骨はできるだけ取らないで、一部を削るだけにとどめようという考え方に立っています。

　拡大開窓術は安全で確実な方法として、現在の腰部脊柱管狭窄症手術の基本となっていますが、やはり筋肉をはがす必要があり、術後にその影響がみられることがあります。そこで、極力筋肉を傷つけないで除圧できないか、という観点から生み出されたのが内視鏡手術です。

　腰椎への内視鏡手術は、まず腰椎椎間板ヘルニアに対する内視鏡下椎間板切除術（MED）として開発されました。MEDを腰部脊柱管狭窄症に応用したものが、ここで紹介する内視鏡手術です。

　手術する部位には、円筒型開創器（チューブラーレトラクター・以下レトラクター）と呼ばれる器具を入れます。レトラクターは細い筒状で、その中にカメラに装着した内視鏡や手術器具を差し入れて手術を行います。

　レトラクターは直径16mm、内視鏡は直径3mmなのでレトラクターに手術器具を入れる余裕ができます。この手術はカメラが映し出したモニターの映像を見ながら、ごく狭い範囲で行います。高度な技術が必要ですが、直径わずか16mmのレトラクターを入れるだけなので、筋肉の損傷を最小限に抑えることができ、それがこの手術の大きなメリットです。

●内視鏡のシステム

図1先端にレンズのついた細い筒状の内視鏡（エンドスコープ）をカメラに装着、レトラクターを通して患部に入れ、手術部位の鮮明な3D画像をモニターに映し出す。手術部位のライティング、手術部位からの吸引もこの管を通して行う。

除圧の対象は2椎間まで。固定術が必要な場合は対象外

●棘突起（きょくとっき）のわきにレトラクターを入れる

図2腰椎（ようつい）の内視鏡手術には円筒形のレトラクターを使用。内視鏡や手術器具はレトラクターを通して操作する。

　私が腰椎椎間板ヘルニアに対する内視鏡手術（MED）を始めたのは、2002年12月でした。腰椎椎間板ヘルニアで数多くの手術を経験し、内視鏡の操作に十分な自信を得てから、腰部脊柱管狭窄症に対する内視鏡手術を始めました。

　若手の医師が腰部脊柱管狭窄症に対する内視鏡手術を始めるにあたっては、腰椎椎間板ヘルニアに対するMEDを100例は経験していることなど、一定の条件をクリアすることが必要だと考えています。

　また、腰部脊柱管狭窄症に対する内視鏡手術は、除圧が1椎間（上下二つの椎骨範囲対象）、もしくは2椎間（上下三つの椎骨範囲対象・こちら参照）に行っています。専門の学会でも推奨は2椎間までです。神経の圧迫が3椎間以上など広範囲にわたる場合は、原則として内視鏡手術は施行していません。

　腰部脊柱管狭窄症の患者さんのなかには、椎間板や椎間関節、靱帯が不安定となり、腰椎が前後にずれる腰椎変性すべり症を合併している人がいます。その場合でも、腰椎の動きやずれの度合いがそれほどひどくなければ、内視鏡手術をすることができます。ただし、腰の屈伸などの際に腰椎がグラグラと不安定に動くような患者さんの場合は、固定術が必要になるので、内視鏡手術では対応できません。

医師を信頼し、ともに手術法の選択を

　腰部脊柱管狭窄症に対する内視鏡手術を行う施設は数が少ないこともあり、私が勤務する山梨大学医学部附属病院には、この手術を希望して多くの患者さんがみえます。

　確かに内視鏡手術は、患者さんの体の負担が少ない手術法なのですが、すべての例に対応できるわけではありません。複雑な手術に適用しようとすれば、手術時間が非常に長くなり、かえって患者さんへの負担が増す結果になります。

　患者さんの状態によって、選ぶべき手術法やかかる負担は変わってきます。大切なのは、その患者さんにとって、最も負担の少ない手術を、安全に行うことです。患者さんも、内視鏡手術だけにこだわらず、医師を信頼して、ともに治療法の選択を検討してほしいと思います。

江幡 重人　山梨大学医学部附属病院整形外科講師
1962年茨城県生まれ。91年山梨医科大学（現山梨大学医学部）卒業。同年東京医科歯科大学整形外科教室入局。済生会川口総合病院にて脊椎外科を専門に診療するなどしたあと、2010年4月山梨大学医学部整形外科助教、同年7月から同講師。

（名医が語る最新・最良の治療 腰部脊柱管狭窄症・腰椎椎間板ヘルニア　平成25年2月26日初版発行）