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下気道感染症
かきどうかんせんしょう

下気道感染症とは?

 声門から気管・気管支をへて終末細気管支までを下気道と呼びます。炎症には急性と慢性のものがあります。

①急性気管・気管支炎

 多くはウイルス感染によりますが、二次感染としてマイコプラズマ、クラミジアや細菌感染によるものもみられます。

②慢性下気道感染症

 何らかの基礎疾患をもっているために、局所的な感染防御能が低下して、健常者では菌が存在しない気管分岐部以下の下気道に、持続的または反復する細菌感染が認められる症候群です。

 疾患名としては、慢性気管支炎、肺気腫(慢性閉塞性肺疾患COPD)、気管支拡張症、びまん性細気管支炎(DPB)、陳旧性肺結核、塵肺、非結核性好酸菌症、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症(ABPA)、間質性肺炎、慢性気管支喘息などがあります。

 無症状期にも細菌が持続的に感染していて、初期にはインフルエンザ菌、肺炎球菌が原因となっている場合が多いのですが、慢性化するにつれて一般の抗菌薬が効きにくい緑膿菌へと菌交代していきます。

 急性増悪の誘因にウイルス感染(25~50%)があり、インフルエンザウイルス、RSウイルス、ライノウイルス、コロナウイルスなどが代表的です。

 前記のハイリスクの患者さんで、扁桃腫大や中耳炎副鼻腔炎の合併があり、3日間以上続く高熱、膿性の喀痰・鼻汁がみられた場合には急性増悪を疑って、膿性分泌物から原因菌を検出したうえで、有効な抗菌薬で強力に治療する必要があります。急性増悪に直接関与する菌としては、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、グラム陰性桿菌、モラクセラ・カタラーリス、嫌気性菌などがあります。近年登場した経口抗菌薬のレスピラトリーキノロン(トスフロキサシン、レボフロキサシンなど)の有用性が注目されています。

③肺感染症(各種の肺炎)

 気道にウイルス、マイコプラズマ、細菌などが感染して生じる、肺実質(肺胞)の滲出性炎症を主病変とした病態で、発熱、咳、痰、呼吸困難、胸痛などの症状を示すものをいいます。

 高齢者は若年者に比べて50倍も肺炎にかかりやすく、全年齢の死因統計では第4位ですが、高齢者だけでみると第1位です。なかでも基礎疾患があり、患者さんの防御能が低下している場合には致命率が高く、80歳以降はとくに高くなっています。

 発症様式により市中肺炎と院内肺炎に分類されます。市中肺炎は元気に日常生活を送っていた人に発症したもので、院内肺炎は悪性腫瘍、脳血管障害、重症糖尿病、循環器疾患などにより入院している患者さんに併発したものです。両者には、起炎菌の種類や経過、予後に大きな違いがあります。

高齢者肺炎の特徴

 肺炎は病理形態的には大葉性肺炎と小葉性肺炎(気管支肺炎)に分けられます。高齢者の場合はほとんどが小葉性肺炎で、巣状肺炎とも呼ばれ、気管支とその周囲の小葉単位に炎症が起こるものをいいます。細菌性であることが多く、起炎菌としてはインフルエンザ菌、次いで肺炎球菌が多く、そのほか、黄色ブドウ球菌、緑膿菌をはじめとする各種のグラム陰性桿菌によるものがあります。

 通常は無害といわれる微生物(日和見病原体)によっても、極度に免疫力が低下している高齢者ではしばしば炎症が発症し、進展が著しく、難治性になることがあります。また、高齢者に多い特有の肺炎として、脳血管障害などでADLの低下した患者さんに起こる「嚥下性肺炎」(コラム)が重要です。

 これには喉頭蓋機能、嚥下機能の低下や咳がしにくくなることなどが関与しており、食事の際の誤嚥・誤飲の反復のほか、睡眠中に病原菌を含む口内分泌物を下気道内へ微量に吸引することなどが、その発症機序として指摘されています。したがって、嚥下性肺炎では大腸菌や口腔内に常在している嫌気性菌が起炎菌としてしばしば認められています。とくに、経鼻胃管や気管切開後に気管カニューレを挿入している患者さんではリスクが高く、ベッド挙上、口腔ケアが肺炎の予防には重要です。

 高齢者の肺炎で注意すべき点は、肺炎特有の症状である発熱、咳、痰、胸痛などがはっきりせず、微熱で意識障害や心不全症状がいきなり前面に出てくることもまれではないことです。「何となくぼんやりして、時々うとうとして元気がなく、食欲もなく、尿の出も悪くなった」といった家人の訴えで初めて肺炎が発見されることもしばしばあり、これが診断・治療の遅れの大きな原因のひとつになっています。

肺炎の治療と急性期の管理

 肺炎は経過が速く、治療の遅れが生命予後を左右する場合がしばしばあるので、問診、現病歴、理学的診察所見、短時間に結果が得られる検査(胸部X線、白血球数、白血球血液像、炎症反応など)から肺炎が疑われた場合には、起炎菌を推測して、それらに有効と考えられる抗菌薬による治療をすぐに始めるのが通常です。これを経験的治療、empiric therapyといいます。そして数日後に結果の出る喀痰の細菌検査のデータをみて、最も効果的な抗菌薬治療に移行します。

 同時に呼吸不全敗血症、多臓器不全(MOF)、播種性血管内凝固症候群(DIC)(コラム)、器質化肺炎への移行などの合併症を防ぐ処置が重要です。高齢者では肺疾患、心疾患などさまざまな基礎疾患をもっている場合が多いので、これらを含めて全身的な管理を行います。

①呼吸管理

 気道の確保として頻回に喀痰の吸引除去と排泄促進を行います。動脈血のガス分析で酸素分圧(P aO2)が60Torr(トール)未満(コラム)では、酸素投与の適応になり、適正量の酸素を吸入マスクを使用して投与します。また、呼吸不全に備えてレスピレーター(人工呼吸器)が準備されます。

②心不全・肺水腫の予防的管理

 心電図を監視しながら脈拍・呼吸・体温・血圧などのバイタルチェックを行い、必要に応じて強心薬、利尿薬を追加投与します。

③水分補給と栄養管理

 補液による脱水・電解質異常の是正や、低栄養状態への対応として中心静脈カテーテルによる高カロリー輸液(IVH)が必要に応じて行われます。

予後

 高齢者肺炎は再発・再燃を繰り返して難治化することが多くあります。その要因として患者さんの低栄養、基礎疾患、加齢に伴う免疫力の低下、咳反射の減弱、誤嚥の反復、長期臥床などがあげられます。今日、高齢患者に適切な肺炎治療が行われた場合の救命率は76%以上と報告されています。

下気道感染症と関連する症状・病気

(執筆者:東京医科大学名誉教授 高崎 優)

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コラム用語解説

東京医科大学名誉教授 高崎優

カタル性炎症

 粘膜の炎症で、粘膜血管の充血、間質組織の浮腫、分泌上皮細胞の腫大を伴い、表面上に粘液の異常な層が形成される病態をいいます。

嚥下性肺炎

 食物の嚥下が障害されている時、誤飲や誤嚥、胃液の逆流などによって二次的に起こる肺炎で、高齢者や手術後の患者さんなどで起こりやすくなります。

播種性血管内凝固症候群(DIC)

 基礎疾患によるさまざまな病態、外傷、手術、抗腫瘍薬投与などに併発する症候群です。全身の細小血管内に血栓が形成され、その結果、凝固因子や血小板の消費性減少と、線溶反応の活性化が起こり、各種臓器の虚血性機能不全とともに、出血傾向が現れます。原疾患の治療とともに抗凝固薬、抗線溶薬、血栓溶解薬などが投与されます。

 予後は原疾患により異なりますが、早期からの積極的な治療により救命できることもあります。

Torr(トール)

 圧の単位で、大気圧の760分の1。mmHgと同じです。

耐性菌感染症

 抗菌薬に対して感受性の低い菌(薬が効かない菌)による感染症のことで、化学療法薬の使用量と普及に密接な関係があります。耐性菌は主に突然変異により出現し、ほかの菌に耐性を伝達します。耐性菌の出現は菌種および薬剤により異なります。出現の高い菌は、赤痢菌、ブドウ球菌、結核菌、大腸菌などです。

菌交代症

 ある病原体による感染症の治療経過中に、別の病原体による感染症に変わることです。感染病巣は同じことも異なることもあります。交代菌の由来は環境または常在菌叢ですが、投薬されている薬剤に耐性をもつ病原体であることが多く、主な菌はカンジダ、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)、緑膿菌などです。

全身性炎症反応症候群(SIRS)

 さまざまの重篤な臨床的侵襲に対する全身性の炎症反応。リンパ球やマクロファージから一時に大量のサイトカインが産生され(高サイトカイン血症)、全身の細胞に強力な作用を及ぼし、重症の急性炎症反応が起きます。この炎症反応は細胞の死をまねき、急性臓器障害の原因になります。主な症状は、①38℃以上または36℃以下の体温、②心拍数90/分以上、③呼吸数20/分以上または動脈血炭酸ガス分圧(P aCO2)32mmHg以下、④白血球数1万2000/μL以上または4000/μL以下。

下気道感染症に関する医師Q&A