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嚥下障害
えんげしょうがい

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嚥下障害とは?

どんな障害か

 「物を食べる」ことは、「食べ物を認識し」「口に入れ」「噛んで、飲み込む」までの動作からなります。このうち「飲み込む」という動作が「嚥下」にあたります。つまり、「嚥下障害」は「飲み込みの障害」であるといえます。

 嚥下は、①舌の運動により食べ物を口腔から咽頭に送る口腔期、②嚥下反射により食べ物を食道に送る咽頭期、③食道の蠕動運動により胃まで運ぶ食道期に分けられます(図3図3 嚥下障害の3段階)。嚥下には多くの器官が関わっているため(図4図4 嚥下に関する器官)、これらが障害を受けるさまざまな疾患で、嚥下障害が起こりえます。

図3 嚥下障害の3段階

図4 嚥下に関する器官

 嚥下障害が起こると、食物摂取障害による栄養低下と、食物の気道への流入(誤嚥)による嚥下性肺炎(誤嚥性肺炎)が問題になります。嚥下障害を引き起こす疾患にはいろいろなものがありますが、とくに脳梗塞脳出血などの脳血管障害、神経や筋疾患などでは高い率で起こります。また、高齢者の肺炎のかなりの部分は、加齢による嚥下機能の低下によって引き起こされる嚥下性肺炎であるともいわれ、高齢化社会を迎えてその対応が問題になっています。

症状の現れ方

 食べ物が飲み込みにくくなったとの自覚(嚥下困難)や、食事の時のむせ(誤嚥)が現れます。嚥下に関わる器官は発声・構音機能にも関与するため、これらの状態も嚥下機能の参考になります。小児や中枢神経障害などでは嚥下困難の訴えがない場合もありますが、食事の内容や状態で判断することもできます。固いもの、ぱさついたもの、まとまりのないもの、固形物と水物の混合した食物は飲み込みづらい食べ物であり、これらを避けて飲み込みやすい半流動物を好んだり、食事に時間がかかったりするようになります。

 誤嚥の有無は飲み込んだあとのむせや咳、食後によく痰が出るなどから判断できます。水を飲んだあとに痰が絡んだような声が出る場合には、喉頭(声門)まで食べ物が侵入していることが示唆されます。気道反射の低下している場合には、むせは認められず、さらに肺炎を起こしやすい状況になるので注意が必要です。

 なお、高齢者の嚥下(誤嚥)性肺炎は、発熱などの症状が軽度のこともあります。

検査と診断

 精神・身体機能も含めた全身状態をチェックします。次に口腔・咽頭・喉頭の所見から、おおよその嚥下機能を判断します。舌の運動性は口腔期の食べ物の移動に、咽頭の知覚は咽頭期の嚥下反射を引き起こすのに重要です。

 口腔から咽頭にかけては比較的簡単に観察できますが、下咽頭や喉頭の機能を確認するには、喉頭ファイバースコープなどを用いた内視鏡検査が必要になります。誤嚥の有無は、喉頭ファイバースコープ下で検査食を用いて行う嚥下内視鏡検査にて、比較的容易に推定できます。

 また、実際に食べ物がどのように飲み込まれるかを調べる方法としては、造影剤を用いて嚥下状態をX線透視下に観察する嚥下造影検査があり(図5図5 嚥下障害(食道造影像))、現在では最も信頼性の高い方法と考えられます。

図5 嚥下障害(食道造影像)

治療の方法

 栄養摂取と誤嚥防止の観点から、嚥下障害の程度により治療法や対応を決定します。

 栄養摂取に関しては、嚥下障害が軽度な場合には、食べ物の形態を工夫することで、誤嚥しないで飲み込むことも可能であり、あまり心配ありません。ある程度の障害があると、経口のみでは栄養摂取が不十分になるため、他の栄養補給法に頼らざるをえません。幸い、栄養摂取については、高カロリー輸液を静脈内に投与する方法や、胃瘻カテーテルをはじめさまざまな経管栄養法が発達してきており、生活スタイルに合わせてある程度の選択が可能です。

 一方、誤嚥の防止は非常に難しい問題になってきます。誤嚥は肺炎を引き起こし、生命の危険を招くおそれがあります。やっかいなことに、肺炎の発症は誤嚥の程度(誤嚥する量)だけで決定されるものではありません。誤嚥物の性状、気道からの喀出力、肺の状態や全身状態などが複雑に関わり、場合によっては少量の誤嚥でも肺炎を起こします。経口摂取をやめても、唾液は分泌されるため、唾液の誤嚥だけで肺炎を生ずることもあります。

 肺炎すなわち誤嚥を防止するために、気管切開を行ったうえでカフ付きの気管カニューレという器具を装着することが必要な場合もありますが、完全に誤嚥を防げるわけではありません。

 嚥下障害の改善や誤嚥防止を目的として、手術治療が行われることもあります。誤嚥をできるだけ少なくして経口摂取を可能にしようとする嚥下機能改善手術と、誤嚥をなくすことを主眼として気道と食道を分離する誤嚥防止術に大別されます。

(執筆者:国立国際医療研究センター病院耳鼻咽喉科・頭頸部外科医長 田山 二朗)

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国立国際医療研究センター病院耳鼻咽喉科・頭頸部外科医長 田山二朗

嚥下訓練は万能ではない

 嚥下障害に対する治療法や対策としては、保存的な治療などが中心となりますが、一部に外科的対応が必要になる場合もあります。嚥下訓練(嚥下リハビリテーション)はこのうち保存的な治療に含まれますが、手術治療の前後に行うことも有効であるとされ、最近注目を浴びています。

 しかし、「誰にでも、どんな状態にでも嚥下訓練が効果的である」と考えるのは危険です。嚥下訓練は万能ではなく、適応や限界を把握したうえで実施されるべき治療方法です。

直接訓練と間接訓練

 嚥下訓練は通常、食べ物を用いて行う「直接訓練」と、食べ物を使わずに行う「間接訓練」とに分類されます。

 食べ物を用いた直接訓練は誤嚥のおそれがあり、とくに全身状態の不良な場合には嚥下性肺炎を引き起こし、重大な事態になることも考えられます。また、訓練は①嚥下する姿勢、②食べ物の性状を工夫し、③食べ物の量を調整して行われます。そのため、医師や看護スタッフなどの厳重な管理のもとに、栄養士などの協力を得て行われる必要があります。

 一方、間接訓練は食べ物を用いないために誤嚥の恐れはなく、訓練方法を選択すれば、さまざまな病態に試行が可能です。障害部位や機能改善の項目に沿った、多種多様の訓練内容が考案されており(表1表1 間接的嚥下訓練)、これらから選択し、組み合わせて実施することになります。実際の訓練は、嚥下動作は発声や構音に関する器官によって行われることから、言語聴覚士が担当するようになってきています。

表1 間接的嚥下訓練

 しかし、どのような病態に、どの訓練方法が、どの程度効果的であるのか、といった点がはっきりと立証されているわけではありません。ほとんどは経験的、実際的場面から訓練方法が選択されています。訓練が誰にでも有効であるとは限りません。嚥下機能は個人によりさまざまであり、訓練が効果的な症例がある一方で、効果のない場合もあります。

 嚥下訓練を過小評価するわけではありませんが、過大な期待を抱くのは危険です。また、今後はそれぞれの訓練方法について、科学的な根拠が示されるべく努力が必要であると指摘されています。

理学療法や作業療法と組み合わせる

 こういった嚥下訓練は「嚥下器官」の機能を改善したり、代償能力(補う能力)を用いたりして、「食べ物を飲み込む能力を改善する」ことを目的としていますが、嚥下の能力は嚥下器官の訓練だけで改善するものではありません。嚥下は身体能力の一部であることをまず理解すべきです。

 たとえば、嚥下動作中に呼吸運動が止まるなど、嚥下運動は呼吸運動とも密接に関連しています。飲み込みに直接関連する器官や嚥下動作そのものの改善と同時に、こういった周辺の関連した機能の改善を図ることが、嚥下機能の改善にもつながると認識する必要があります。

 実際には、理学療法や作業療法などが組み合わせて行われます。これらすべてを含めて「嚥下ができるようになるための訓練」であると理解するのが現実的です。「食べられるようになれば元気になれる」との焦る気持ちを抑えて、「急がば回れ」の精神で、まずは経管栄養などで栄養状態を改善し、体力の回復を図ることが、結局は嚥下機能の改善につながった例もたくさんあります。「元気になれば食べられる」のです。

 いずれにしても、嚥下訓練を行うには、嚥下障害の病態と程度を判断し、それに応じた訓練メニューを計画する必要があり、医師・歯科医師・看護師・言語聴覚士・理学療法士・作業療法士・栄養士などのチームアプローチが基本になります。

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