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糖尿病腎症
とうにょうびょうじんしょう

糖尿病腎症とは?

どんな病気か、原因は何か

 腎臓が糖尿病による高血糖に長年さらされることにより、腎臓の濾過機能を担う糸球体が損なわれる病気です。腎症の病期は、主な臨床症状の有無により第1期から第5期に分類されています(表4表4 糖尿病腎症病期分類)。

表4 糖尿病腎症病期分類

 当初は、高血糖のため、むしろ糸球体濾過量は増加していますが、糸球体のなかの血圧が高くなり(糸球体高血圧)、糸球体の毛細血管からの血漿蛋白質(アルブミン)の透過性が高まって、アルブミン尿が出てきます。腎症がさらに進むと、もっとサイズの大きい蛋白も排泄されるようになり、蛋白尿になります。蛋白尿が高度になると低蛋白血症になり、糸球体濾過機能の減少と相まって浮腫が起こってきます(ネフローゼ症候群と呼ばれます)。さらに進行すると、体内の老廃物や水分、塩分の排泄が損なわれ、腎不全状態(尿毒症)になり、最終的には血液透析腎移植が必要になります。

 病理組織学的には、糸球体のメサンギウム領域(糸球体の毛細血管を支える間質)に細胞外基質蛋白が沈着したり、一部は結節状になってきます(糖尿病腎硬化症)。

症状の現れ方

 当初は無症状です。腎症が進んで蛋白尿が高度になると低蛋白血症となり、浮腫が起こってきます。浮腫は、全身、とくに下肢にみられます。水分貯留が高度になり、胸水や腹水が生じると、体を動かす時の息切れや胸苦しさ、食欲不振や腹満感が現われてきます。

 腎不全期には、貧血のため顔色が悪くなり易疲労感が現れ、尿毒症のため吐き気あるいは嘔吐もみられます。低カルシウム血症のために筋肉の強直や疼痛がみられることもあります。腎不全末期になると、肺水腫・心不全のため、浮腫や息切れ、動悸がひどくなり、出血傾向、手の震え、意識混濁などの尿毒症症状が現われてきます。

検査と診断

①尿検査

 コラム「糖尿病腎症の診断」を参照してください。

②血清クレアチニン濃度・尿素窒素濃度

 血清クレアチニン濃度や尿素窒素(BUN)濃度は腎機能障害を示す指標になります。血清クレアチニン濃度の基準値は、男性では0・6~1・2mg/dL、女性では0・4~0・9mg/dLです。ただ、注意しないといけないことは、血清クレアチニン濃度が基準値を超えて上昇した時には、腎機能がすでに健常者の2分の1以下に低下していることです。

③クレアチニンクリアランス

 クレアチニンクリアランスは、血清や尿中のクレアチニン濃度を測ることにより、糸球体濾過量(GFR)を推測する指標です。最近では、血清クレアチニン濃度と年齢からGFRを計算式で求めて、eGFRを推定できるようになりました。基準値は90~130ml/分です

④その他の血液検査

 腎症が進行し腎不全期になると、さまざまな異常が現れます。血液検査では、総蛋白やアルブミン濃度、ナトリウム、カリウム、カルシウム、リンなどの電解質を測定する必要があります。また尿酸値も高くないかどうかチェックします。貧血の検査も必要です。

治療の方法

 何よりも腎症の発症を予防するために、良好な血糖コントロールが重要です。早期腎症の早期発見・早期治療が予後を大きく左右します。厳格な血糖コントロールと血圧管理は、尿中アルブミン排泄量を減少させます。

 高血圧合併例では食塩は6g未満/日とします。腎糸球体高血圧を改善するアンジオテンシン変換酵素阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬がすすめられます。

 血圧は130/80mmHg未満を目標とし、蛋白尿が1g/日以上の場合には125/75mmHg未満を目標とします。

 第3期(顕性腎症期)や第4期(腎不全期)になると、食事中の蛋白制限が重要で、蛋白質摂取量は第3期では0・8~1・0g/kg/日、第4期(腎不全期)では0・6~0・8g/kg/日とします。

病気に気づいたらどうする

 糖尿病の患者さんは、血糖値だけでなく、尿検査でアルブミンや蛋白が出ていないかどうかにも注意をはらってください。もし、微量アルブミン尿が出ているようなら、血糖のみならず血圧も厳格にコントロールしてください。蛋白尿だと言われたら、食事中の蛋白制限が必要になるので、栄養士による食事指導を受けてください。

 血清クレアチニン濃度が2~3mg/dLを超えるようになったら、腎臓の専門医の診察を受けることをすすめます。

(執筆者:埼玉医科大学内分泌・糖尿病内科学教授・病院長 片山 茂裕)

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埼玉医科大学内分泌・糖尿病内科学教授・病院長 片山茂裕

 尿をとり、通常はテープを用いた定性反応でアルブミンや蛋白が出ていないかどうかを検査します。陽性に出た場合には、アルブミンや蛋白の排泄量を測定します。24時間蓄尿して測定する場合には、微量アルブミン尿はアルブミン排泄量が30~300mg/日と定義されます。随時尿では、クレアチニンを同時に測定して、クレアニチン1gあたり30~300mgと定義されます。これ以上は蛋白尿ということになります。

 糸球体濾過量(GFR)の検査として、クレアチニンクリアランスを測定する場合もあります。24時間あるいは数時間の尿を正確にためて、尿中と血中のクレアチニン濃度から求めます。ただ最近では、計算式から求めた推定GFR(eGFR)を使うことが多くなっています。

 これらの検査から、腎症の病期分類(表4表4 糖尿病腎症病期分類)のどこに相当するかが決まるので、治療の指針が得られると思います。

 蛋白尿が3・5g/日以上と高度になり、浮腫や血液検査で低蛋白血症(総蛋白が6・0g/dL未満、アルブミンが3・0g/dL未満)、高コレステロール血症がみられるような場合、ネフローゼ症候群と呼ばれます。

 糖尿病腎症では通常は血尿はみられません(ただし、進行して蛋白尿が高度な場合にはみられることもあります)。血尿がみられる場合には、ほかの腎疾患による場合もあります。このような場合には、腎生検といって、腎臓に針を刺して組織を一部採取し、組織検査を要することもあります。

糖尿病腎症に関する医師Q&A