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播種性血管内凝固症候群(DIC)
はしゅせいけっかんないぎょうこしょうこうぐん(DIC)

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播種性血管内凝固症候群(DIC)とは?

どんな病気か

 元来、正常な血管内では、血管内皮の抗血栓性や血液中の抗凝固因子のはたらきにより、血液は凝固しないような仕組みをもっています。

 播種性血管内凝固症候群(DIC)は、さまざまな重症の基礎疾患のために過剰な血液凝固反応活性化が生ずるため生体内の抗血栓性の制御能が十分でなくなり、全身の細小血管内で微小血栓が多発して臓器不全、出血傾向のみられる予後不良の病気です。

原因は何か

 DICの基礎疾患には、急性前骨髄球性白血病前立腺がん肺がんなどの悪性腫瘍、前置胎盤早期剥離・羊水塞栓などの産科的疾患、敗血症熱傷、外傷など、さまざまな重症の疾患があります。

 これらの基礎疾患の悪化に伴い、生体内の抗血栓性の制御をはるかに超える大量の凝固促進物質(組織因子)が血管内に流入(出現)することがDICの原因と考えられています。

 悪性腫瘍(がん)細胞が産生し、胎盤・羊水中にも多量に含まれる組織因子は、敗血症の時にはエンドトキシン刺激により単球・内皮細胞に大量に発現することが判明しており、DICの原因物質であることが知られています。

症状の現れ方

 DICでは、全身に多発する血栓形成に伴って血小板や凝固・線溶因子の消費・欠乏状態を起こして、皮膚の紫斑や点状出血、静脈注射痕からの出血、下血、血尿など全身の出血傾向を生じます。

 また、多発する微小血栓のために虚血性循環障害を生じ、さまざまな臓器症状(腎臓での乏尿、無尿、肺での呼吸困難、消化管では急性潰瘍による下血、中枢神経系では意識障害など)を生じ、進行すると多臓器不全で死に至ることもまれではありません。

検査と診断

 DICの確定診断には、一般的に1988年に改訂された厚生省(当時)研究班のDIC診断基準が用いられていますが、緊急時では血小板数・フィブリノゲン値の減少度、あるいはFDP値(フィブリン分解産物)が有用です。

 また、DICの準備状態を早期に把握することも重要で、これには凝固亢進状態を鋭敏に検出できるトロンビン・アンチトロンビンIII複合体(TAT)やプラスミン・α2プラスミンインヒビター複合体(PIC)、あるいはDダイマーなどの測定が有用です。

治療の方法

①DIC基礎疾患の治療

 原因となる基礎疾患の治療が極めて重要です。しかし、基礎疾患の除去は容易でなく、しかも時間のかかる場合が多く、実際には抗凝固療法などによりDICをコントロールしつつ基礎疾患の治療を行うことが必要になります。

②抗凝固療法

 DICでは、基礎疾患により引き起こされた過凝固状態を制御するために抗凝固療法が必要です。一般的薬剤として、アンチトロンビン(AT)と結合してATの抗トロンビン作用を著しく促進するヘパリンがあります。

 しかし、ヘパリンには出血症状を助長する副作用があり、その軽減を目的に開発された低分子量ヘパリン(フラグミン)、あるいは生体内細胞外マトリックス成分のひとつであるヘパラン硫酸を主成分とするヘパリノイド製剤(オルガラン)や血管内皮に存在するトロンボモジュリンの遺伝子組換え型製剤(リコモジュリン)が使われています。

 また、セリンプロテアーゼであるトロンビンなどの活性化凝固因子の阻害作用をもつメシル酸ガベキサート(エフオーワイ)とメシル酸ナファモスタット(フサン)もDICの治療薬として使われています。ヘパリンに比べて抗凝固活性は弱いものの、高サイトカイン血症を伴う敗血症によるDICの病態には有効性が期待できます。

③補充療法

 DICの消費性凝固障害のために出血傾向が顕著な時には、抗凝固療法を十分に行いつつ、濃厚血小板(PC)、新鮮凍結血漿(FFP)、あるいは濃縮AT製剤(アンスロビンPまたはノイアート)などを適宜投与して血液成分補充を行う必要があります。

病気に気づいたらどうする

 基礎疾患で入院治療を行っている時に、病状が悪化して発症する場合が多くみられます。医療機関では、基礎疾患が悪化してDICを起こす危険性があることを念頭において素早く診断し、適切な治療をする必要があります。

(執筆者:名古屋大学医学部保健学科教授 小嶋 哲人)

播種性血管内凝固に関連する可能性がある薬

医療用医薬品の添付文書の記載をもとに、播種性血管内凝固に関連する可能性がある薬を紹介しています。

処方は医師によって決定されます。服薬は決して自己判断では行わず、必ず、医師、薬剤師に相談してください。

・掲載している情報は薬剤師が監修して作成したものですが、内容を完全に保証するものではありません。

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その他の先天性凝固因子欠乏症

 止血血栓の形成に関わる凝固因子は図14図14 止血血栓形成における血液凝固の流れに示すように多数あり、それぞれの凝固因子欠乏症は出血傾向を示します。いずれも責任遺伝子(それぞれの凝固因子の遺伝情報をもつ遺伝子領域)が特定されており、それぞれ原因遺伝子変異も特定されている症例が数多くあります。

図14 止血血栓形成における血液凝固の流れ

 これらは、ほとんど常染色体劣性遺伝(フィブリノゲン異常症は常染色体優性遺伝)形式をとるので、頻度はまれで、血友病に比べて出血症状の程度も軽度です。しかし、男女両性に発症し、とくに女性での月経過多、あるいは卵巣出血が問題になることがあります。

 特徴的な出血症状を示すものに第XIII因子欠乏症があり、創部でいったん止血したのち数時間~1両日後に再出血(後出血)するのが特徴です。出生直後に臍帯出血がみられます。この出血は、フィブリノゲン欠損症、プロトロンビン欠乏症でもみられることがあります。

 一般に、凝血学的スクリーニング(PT、APTT、フィブリノゲン)検査などでそれぞれの欠乏症が疑われた場合、個々の凝固因子の活性を測定することで確定診断が得られます。同時に家系内を検索し、遺伝性かどうかを判断します。遺伝子診断が可能な場合もあります。

 一度は専門医を受診し、正確な診断を受けることが必要です。出血時の治療は、その症状を考慮したそれぞれの欠乏因子の止血レベル・血中半減期を参考に補充療法を行います(表18表18 先天性凝固因子欠乏症の補充療法)。

表18 先天性凝固因子欠乏症の補充療法

後天的第VIII因子インヒビター

 まれに、高齢者や膠原病の患者さんに第VIII因子に対する自己抗体(インヒビター)が生じ、血友病に似た出血症状が生じることがあります。このような症例には、血友病インヒビター症例と同様に、バイパス療法として活性型プロトロンビン複合体あるいはリコンビナント第VIIa因子製剤を用い、また免疫抑制療法を併用することもあります。

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 外傷などの際には、血液はすみやかに凝固して止血血栓をつくりますが、同時に過剰な血栓を除去する線溶糸の反応がはたらき、正常な血流が保たれています。

 この反応には、血栓を溶かすプラスミン、プラスミンのはたらきを制御しているα2-プラスミンインヒビター(α2-PI)、プラスミノゲンをプラスミンに活性化する組織型プラスミノゲンアクチベーター(tPA)、tPAのはたらきを制御するプラスミノゲンアクチベーターインヒビター-1(PAI-1)など、さまざまな分子が関係しています。線溶系の反応が過剰に起こると、止血血栓があまりに早く溶けすぎて再出血を起こしてしまいます。

 この線溶系異常による先天性出血性疾患には、tPA過剰症、PAI-1欠損症、α2-PI欠損症などの報告例があります。α2-PI欠損症については日本でも数例の報告があり、外傷後の止血困難や手術後に再出血(後出血)する特徴的な出血症状を示します。第17番常染色体上のα2-PI遺伝子に変異が同定された症例もあります。

 線溶系異常による出血症状の治療には、抗線溶薬であるトラネキサム酸(トランサミン)投与が有効です。

 後天的な線溶系異常による出血傾向は、播種性血管内凝固症候群(DIC)、とくに前骨髄球性白血病に伴うDICにみられます。この場合、抗線溶薬であるトランサミンの投与は微小血栓形成の憎悪に伴う臓器症状の悪化を引き起こすので、むしろ禁忌となります。

播種性血管内凝固症候群(DIC)に関する医師Q&A