乾癬性関節炎
かんせんせいかんせつえん

どんな病気か

　基本は乾癬という特徴的な皮膚症状があり、さらに関節リウマチ（ＲＡ、リウマチ）に似ていたり、いわゆるリウマトイド因子陰性の脊椎関節症に似ていたり、もしくはその両者が混在したかのようなバラエティーに富んだ関節症状を呈します。

原因は何か

　一見、リウマチと同じような病気にみえますが、遺伝やＸ線検査所見などからは独立した病気と考えられています。乾癬そのものには明らかに遺伝的背景があるとされています。

　関節症状を示す本症も、遺伝学的に白血球の遺伝型であるＨＬＡのうちＢ型の特殊な型との関連があります。また、反応性関節炎と呼ばれる病気と似ている点が多く、感染症、たとえば溶連菌やブドウ球菌といった、ごくありふれた菌の感染症が発病に共通して関連していると想定されています。

　診断に役立つ皮膚症状の乾癬は約70％の患者さんで先行します。15％では皮膚と関節症状が同時に発症し、残りの15％で逆に関節症状が先行することがあります。皮膚症状が遅れて出てくるタイプの診断は困難で、子どもに多いとされています。

　隠れた部位、たとえば頭皮、へそ周囲、肛門周辺などの乾癬を見落とさないことが大切です。リウマチとは異なり、発病がとくに女性に多いということはなく、男性女性同じくらいです。

症状の現れ方

①関節症状

　関節症状の現れ方は大きく３つのタイプに分かれます。

①反応性関節炎という病気に似て腱付着炎（筋肉の端で関節につながり、関節を動かす役目をもつ腱のつけ根が痛くなる。代表的なものはアキレス腱が痛くなる）を伴い、かつ、ひとつないし少数の関節が痛くなる型（全体の30～50％）。

②リウマチに似て全身の多数の関節が痛くなる型（30～50％）。

③主に体軸障害型といわれ、強直性脊椎炎という病気に似て背骨が痛くなったり、骨盤にある仙腸関節が痛くなったり、時に股、肩の関節が痛くなるタイプ（残りの５％）です。

　そのなかでも関節症状に関しては、全体でも25％に遠位指節間（ＤＩＰ）関節（指のいちばん先端の関節、通常リウマチでは痛くならないといった特徴があり、鑑別に役立つ）に病変を認め、５％はムチランス型といわれる指が短くなり力が入らなくなる高度の変形となることもあるとされています。背骨の痛み（本症では脊椎炎による）や仙腸関節炎は、どの病型でも各30～35％に認められるとされています。

　病型間の移行もあり、症状は一定しないと考える必要があります。

②関節外症状

　腱ないし靭帯の付着部炎（症）は、とくにアキレス腱および踵の腱の付着部によくみられます。結膜炎など眼の症状を伴うこともあります。逆に強直性脊椎炎に認められる大動脈弁閉鎖不全（心臓の弁膜症）、ぶどう膜炎（眼の内部の炎症で、放置すると視力が低下する）、肺線維症（肺が硬くなる）などはまれです。

③皮膚症状

　乾癬はまわりとの境がはっきりした紅斑です。銀白色の鱗屑（ふけのようなもの）を伴います。病変は肘、膝の伸側および頭皮、耳および仙骨上部に認められることが多いとされます。大きさは１～数cmに及び、かくと点状の出血がみられます。爪は表面にくぼみができたり、浮いてはがれそうになったりします。ＤＩＰ関節病変のある爪に多数（20以上）のくぼみがあれば、本症に特徴的と考えられます。

検査と診断

①Ｘ線検査

　Ｘ線写真での変化は手、足、仙腸関節にみられます。関節の骨が壊れて削られている部分と、逆に骨が増殖し白く厚みを帯びた変化の両方が同時に認められるといった特徴があります。

　これはリウマチや強直性脊椎炎ではみられない現象です。指の関節のすきまは極端に狭くなり、とくに指の先端の関節はペンシル・イン・キャップ変形と呼ばれる、鉛筆にキャップをつけたような特徴的な変形になります。

②血液検査

　一般にリウマトイド因子は陰性です。関節炎があるため、いわゆる赤沈やＣＲＰなどの炎症反応は陽性になります。この点で反応性関節炎とよばれる病気との区別が困難な時があるので、主治医によく相談してください。

治療の方法

　今までは、リウマチに比べると関節の症状はやや軽いとされてきました。しかし、実際にはムチランス型の高度の変形となってしまうこともあるので軽く考えないことが必要です。

　一般的な治療は、①まずリウマチの治療に似た薬を使い、それでも効果が上がらない時は、②生物学的製剤といわれる比較的新しい注射療法を考えます。

①従来の薬物療法

　関節症状にはまず運動療法を行い、関節が拘縮（硬くなり、曲げたり伸ばしたりできなくなる）しないようにすることが大事です。さらに症状によっては、非ステロイド性抗炎症薬を飲む必要があります。

　これでも症状が治まらない時は、リウマチの時と同様いわゆる抗リウマチ薬が必要になります。とくに、アザルフィジンやリウマトレックスが比較的よく効くといわれています。リウマトレックスは皮膚の症状にも有効のことが多いようです。

②生物学的製剤

　残念ながら、従来の方法では満足のいく治療効果がえられるとはいい切れません。最近、リウマチでも注目されているのが生物学的製剤を用いた治療です。関節炎の症状を悪くしているのは、血液や関節液のなかのサイトカインといわれる炎症を引き起こす物質、とくにＴＮＦ－αと呼ばれるものが悪さをしていることが明らかになりました。そのＴＮＦ－αを直接抑えるのが生物学的製剤で、そのなかでとくにＴＮＦ－αブロッカーと呼ばれるレミケード、エンブレル、ヒューミュラが有効といわれています。

　これらの薬剤は、リウマチ以上に効くことが明らかになってきています。しかし、最近リウマチを治療していると有害事象として新たに乾癬が出現するとの警告が出ています。さらに、高額であること、注射（点滴もしくは自分で注射する）の難しさ、副作用としての重い感染症（とくに結核など）の心配があるため、生物学的製剤を使うかどうかは主治医とよく相談してください。

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