首の痛み・肩の痛み・腰の痛み・膝の痛み

スクリューは筋肉と筋肉の間から入れます。骨や黄色靱帯を切除して除圧。椎間板を取り除いて骨移植を行い、不安定な椎骨どうしを固定します。

背中の皮膚を7cmほど切開し、目で見ながらスクリューを設置

●手術室のセッティングと手術の開始

図3

　腰部脊柱管狭窄症で固定術が必要になる患者さんは、第4腰椎と第5腰椎の間にある椎間板がつぶれてしまい、腰椎がグラグラしていることが多いので、このような状態を例にとって、手術法について簡単に説明していきます。

　手術は全身麻酔で行います。患者さんは手術台の上で、うつぶせの姿勢になります。まず、第3腰椎から第5腰椎の棘突起（きょくとっき）の上の皮膚を7cmほど切開します。5～6cm程度でも手術は可能ですが、より安全に手術をするために、最近は7cmほど切っています。

　次に筋膜を切り開くなどして、腰椎のわきの最長筋と多裂筋（図4参照）が見えるようにします。指を差し入れてこの二つの筋肉を分け、スクリューを入れる椎弓の横突起（おうとっき）を確認します。器具を入れて筋肉間を広げ、目で見ながら第4腰椎、第5腰椎の横突起の根元から椎弓根（ついきゅうこん）に1本ずつスクリューを設置します。反対側の椎弓根にも同様にスクリューを入れておきます。

　筋肉を大きくはがしたり、引っ張ってよけたりせずに、筋肉と筋肉の間からスクリューを入れるところが、私の開発した手術の大きな特徴の一つです。スクリューを入れるときには器具で筋肉を広げますが、左右別個に行うのでそれぞれの筋肉を圧迫している時間は5分間程度にしかなりません。

　スクリューを入れたら、腸骨（骨盤の骨）から移植用の骨を採取します。採取するのは少量なので、特に問題はありません。採取した骨は菌などがつかないように、すぐに特別な容器に入れて保管しておきます。

X線透視装置の使用は手術開始前に。画像は手術室のモニターに表示

検査画像の確認をして、手術室に入る

中央から入って両側を除圧。移植骨を入れて固定する

　この段階で、第4、第5腰椎間で神経（馬尾と神経根）を圧迫している椎間関節や黄色靱帯（おうしょくじんたい）などを切除する除圧にかかります。進入側の第4～5腰椎棘突起から筋肉をはがしてわきによけ（図4参照）、黄色靱帯と第5腰椎の椎間関節を削って、神経の圧迫を解除します。第4、第5腰椎間は上下の椎骨を除圧後に固定させてしまうため、この部分の椎間関節を取り除いても、あとに影響はありません。

●背中の筋肉を分けてスクリューを入れる

図4

　除圧の次に、手技を進める位置を筋肉と筋肉の間に戻し、椎間関節を取り除いたところから手術器具を入れて、つぶれた椎間板を取り除きます。この間に、先に採取して保存しておいた腸骨の骨を細かく砕き、2個のケージに詰めておきます。

　準備ができたら、椎間板を除いたあとの空間の奥に砕いた骨を移植し、そこに移植骨を詰めたケージと、さらに十分な量の腸骨を移植します。この処置によって、数カ月後には上下の椎骨どうしがくっつき、腰椎が安定することになります。

　骨の移植が終わったら、ロッドと呼ばれる金属の棒で、最初に入れておいた上下2本のスクリューを、左右それぞれで連結して固定します。

　最後に体液や血液を排出するためにドレーンと呼ばれるチューブを設置し、切開した筋膜などをもとのように縫合し、皮膚の傷口を縫って手術を終了します。

　手術時間は2時間程度です。

●神経の除圧と椎骨の固定（手術）

図5

術後10日～2週間で退院可能。約6カ月で骨がくっつく

　術後は翌日から歩いてトイレに行くことができます。ただし、術後3日目までは、トイレに行く以外は安静に過ごしてもらいます。

　また、術後3日目までは、足底部（そくていぶ）をポンプで加圧する器械を取りつけておきます。これは、足の静脈に血栓ができるのを予防するためのものです。術後3日目からは、病棟内を自由に歩き回ることができるので、この時点で加圧の器械は必要なくなります。

　術後10日～2週間で、手術部の皮膚がしっかりついたことを確認すれば退院できます。

　術後3～4カ月までは硬めのコルセット、その後、術後5～6カ月までは軟らかいコルセットをつけてもらっています。6カ月ほどたつと、移植した骨が上下の椎骨としっかりくっつきます。骨がしっかりつけば、肉体労働やスポーツをしても大丈夫です。

　退院後、1カ月の時点で一度、外来で経過をみます。その後は、術後3カ月、術後4カ月半、術後6カ月のタイミングで受診してもらいます。その時点で問題がなければ、以後は3カ月おき、術後1年を経過したら1年に1回のペースで診察をしています。体内にスクリューを入れたままなので、特に変わりがなくても、1年に1回は受診してもらっています。

術後6カ月で体の機能は回復。2年で体を使う仕事も問題なし

　手術後の経過については、SF-36という尺度を用いて調べたことあります。

　SF-36は健康状態を測る尺度として、世界で最も普及している方法で、健康や日常の活動にかかわるアンケートに答えてもらい、その結果を点数化したものです。（1）身体機能、（2）日常役割機能（身体）、（3）体の痛み、（4）全体的健康感、（5）活力、（6）社会生活機能、（7）日常役割機能（精神）、（8）心の健康、以上8項目をそれぞれ100点満点で評価しています。点数が高いほど、健康状態は良好であると考えます。

　図8のグラフはミニオープン腰椎固定術をした患者さんを対象にした結果です。また表1には、それぞれの項目の説明がなされています。

　グラフの身体機能のところを見てみましょう。術後6カ月の時点で、一般の人とほぼ変わらない状態になっていることがわかります。

●術後6カ月で日常生活に問題なし

図8健康状態を測る世界的な尺度SF-36で調べた、ミニオープン腰椎固定術の術前、術後6カ月、1年、2年、日本人の標準値を比較したもの。点数が高いほど、状態がよい。

　日常役割機能（身体）は、仕事や日常的な活動をしたときに、身体的な問題が生じたかどうかを質問したものです。これを見ると、術後順調に回復していき、術後2年たつと一般の人とほぼ同じレベルになることがわかります。

　同様の傾向は、日常役割機能（精神）のところでもみられます。これは仕事や日常的な活動をしたときに、心理的な問題が生じたかどうかを質問したものです。

　術後の経過を診察した経験からいっても、術後6カ月で日常生活に困るようなことはほぼなくなります。ただ、農作業などの体を使った重労働を、健康だったときと同じようにこなせるようになるには、2年くらいかかります。

　私の勤務する獨協医科大学は農村部に立地しているため、患者さんには農家の女性が多く、このような説明をして、よく理解してもらっています。

種市 洋　獨協医科大学 整形外科教授
1960年北海道生まれ。86年千葉大学医学部卒業。94年北海道大学医学部附属病院（現北海道大学病院）整形外科助手。95年から約半年文部省（当時）在外研究員としてドイツ・ハイデルベルク大学整形外科留学。98年北海道大学医学部附属病院整形外科講師、99年労働者健康福祉機構美唄労災病院整形外科部長、2006年獨協医科大学整形外科准教授、12年から現職。

（名医が語る最新・最良の治療 腰部脊柱管狭窄症・腰椎椎間板ヘルニア　平成25年2月26日初版発行）