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急性膵炎の治療法執筆者:聖路加国際病院院長 福井 次矢

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急性膵炎とは、どんな病気でしょうか?

おもな症状と経過

 急性膵炎は膵液に含まれる消化酵素が、膵臓自体を消化してしまうことによって引きおこされる病気です。

 膵臓は胃のうしろにある臓器で、消化酵素を含んだ膵液を十二指腸に分泌し、食物の消化を助けています。

 ふだん膵液中の消化酵素は十二指腸で活性化されるので、膵臓自体を消化してしまうことはありません。なんらかの原因で膵液中の消化酵素が膵臓内で活性化されると、急性膵炎が引きおこされます。

 上腹部の痛みが特徴です。じわじわとした鈍い痛みで始まり、次第に激しい痛みになっていきます。軽症なら痛みは2、3日で消えます。多くは5日以内で痛みがおさまりますが、それ以上痛みが続く場合は重症です。微熱がでますが、38.5度以上の熱がでたり、軽い黄疸(おうだん)がでたりすることもあります。

 重症の場合はショックや意識障害、腎不全を引きおこし、さらに悪化するとDIC(播種性血管内凝固症候群=体中に微小な血栓ができ、その後出血しやすくなる)や多臓器不全、感染症を併発し、最悪の場合、死に至ることもあります。

病気の原因や症状がおこってくるしくみ

 わが国では胆石症やアルコールの飲みすぎが原因となって引きおこされることが大部分です。

 胆汁の通り道である胆道は、末端部分で膵管と合流して1本の管となって十二指腸につながっています。胆石が共通の管の部分にできると、膵液が流れにくくなり、胆汁と混ざって膵臓へと逆流します。この状態になると、膵液に含まれる消化酵素が活性化して、膵臓自身を傷つけてしまいます。

 一方、アルコールを飲みすぎると、濃いアルコールが十二指腸に流れ込みます。すると、膵液を分泌する膵管の出口付近に炎症がおこって、やはり膵液が流れにくくなります。また、アルコールを飲むと膵液の分泌自体も高まります。こうした状態が、発病の引きがねになると考えられています。

 このほか、外傷、内視鏡操作(とくに内視鏡的逆行性膵胆管造影:ERCP)後、ウイルス感染、アレルギー、副甲状腺の機能亢進、脂質異常症(高中性脂肪血症)、自己免疫性の病気などが原因となる場合もあります。また、原因がわからない急性膵炎も少なくありません。

病気の特徴

 年代別にみた発病は、男性の場合50歳代、女性の場合70歳代にピークがあります。原因については男性ではアルコールであることが多く、女性では胆石が大部分を占めます。

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治療法とケアの科学的根拠を比べる

治療とケア 評価 評価のポイント
腹痛を抑えるために鎮痛薬を用いる ★5 急性膵炎の痛みは激しく持続的なので、患者さんは精神的な不安に陥ります。塩酸ブプレノルフィンやペンタゾシンはすぐれた鎮痛効果を示すことが、非常に信頼性の高い臨床研究によって知られています。 根拠(1)~(3)
たんぱく分解酵素阻害薬を用いる 軽症~中等症 ★2 メシル酸ガベキサート、メシル酸ナファモスタット、ウリナスタチンなどのたんぱく分解酵素阻害薬は、膵液に含まれる酵素の活性化を抑制し、膵炎の進行を防止するために開発された薬ですが、いままでに行われた臨床研究の結果、軽症から中等症の膵炎に対する効果は確認されていません。しかし重症例に使用すると、死亡率を低下させる効果はないものの、合併症を減らす可能性があるという結果が得られています。 根拠(4)~(6)
重症 ★5
完全に絶飲・絶食し、適切な輸液と栄養管理を行う ★2 急性膵炎では炎症が原因となって脱水がおき、結果として急性膵炎の病状の悪化につながるため、十分な輸液が必要となります。これらのことは、専門家の経験や意見から支持されています。発病初期には絶飲・絶食となりますが、その期間は重症度により異なります。絶食中は、輸液で水分補給を行います。絶食が長期にわたる場合は栄養補給が必要になります。急性膵炎では早期から経腸栄養を行うことで、経静脈栄養と比較して死亡率の改善は認められないものの、感染症発生率の低下、外科的治療の必要性の低下、入院期間の短縮が、非常に信頼性の高い臨床研究で認められました。また重症急性膵炎においても経腸栄養と経静脈栄養の効果を比較すると、経腸栄養において死亡率が改善されることが、非常に信頼性の高い臨床研究で認められました。 根拠(7)(8)
抗菌薬を予防的に用いる 軽症 ★2 軽症の急性膵炎は感染症をほとんど合併しないので、抗菌薬を予防的に用いる必要はありません。一方、重症例では、感染症が発症しやすくなりますのでイミペネム水和物・シラスタチンナトリウムなどの強力な抗菌薬を用いると、合併症を減らし死亡率を低下させることがわかっています。 根拠(9)~(11)
重症 ★5

よく使われる薬の科学的根拠を比べる

腹痛を鎮めるために

主に使われる薬 評価 評価のポイント
ボルタレンサポ(ジクロフェナクナトリウム) ★2 効果について非常に信頼性の高い臨床研究が報告されている薬剤もありますがそれぞれ重症度や副作用に注意して使用します。 根拠(1)(2)(3)
レペタン(塩酸ブプレノルフィン) ★5
ソセゴン(塩酸ペンタゾシン) ★5

膵酵素による自己消化を食い止め、多臓器酵素の活性化を防ぐ(たんぱく分解酵素阻害薬)

主に使われる薬 評価 評価のポイント
エフオーワイ(メシル酸ガベキサート) ★5 メシル酸ガベキサートは重症例に大量に用いると合併症が減るという非常に信頼性の高い臨床研究があります。ただし、それでも死亡率の減少にはつながらないようです。また、ほかの薬については、専門家の意見や経験から用いられています。 根拠(4)~(6)
フサン(メシル酸ナファモスタット) ★2
ミラクリッド(ウリナスタチン) ★2
ニコリンH(シチコリン) ★2

輸液と栄養管理を行う

主に使われる薬 評価 評価のポイント
ラクテックG(乳酸リンゲル液) ★2 軽症例に対して、24時間以内に始める高カロリー輸液が症状を改善するという臨床研究は見あたりません。また、循環血液量を維持するための輸液は、専門家の経験と意見から一般的に広く行われています。
ヴィーンD(酢酸リンゲル液) ★2
ソリタT3号G(電解質輸液) ★2
アミノトリパ-1号(高カロリー輸液) ★2
ハイカリック-N(高カロリー輸液) ★2
カロネット-L(高カロリー輸液) ★2

抗菌薬を予防的に用いる

主に使われる薬 評価 評価のポイント
チエナム(イミペネム水和物・シラスタチンナトリウム=1:1)(重症例のみ) ★5 イミペネム水和物・シラスタチンナトリウムやメロペネム水和物は、非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。なお抗菌薬を予防的に用いることは、重症の場合には感染症を防ぐためにとくに必要です。 根拠(11)(12)(9)~
メロペン(メロペネム水和物) ★5

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総合的に見て現在もっとも確かな治療法

消化酵素が膵臓を自己消化してしまう

 急性膵炎は膵液に含まれる消化酵素が、膵臓自体を消化してしまうことによって引きおこされる病気です。ふだん膵液中の消化酵素は十二指腸で活性化されるので、膵臓自体を消化してしまうことはありません。なんらかの原因で膵液中の消化酵素が膵臓内で活性化されると、急性膵炎が引きおこされます。

胆石症、アルコール好きは要注意

 急性膵炎は重症になると、意識障害を引きおこし、最悪の場合は死に至る危険もあります。

 したがって、この病気が疑われるときは、早めに医師の診察を受けることが大切です。とくに、胆石のある人やアルコールをよく飲む人は、この病気に注意しなければなりません。

輸液と鎮痛薬を使う

 現在のところ、発症初期の段階では絶食で点滴によって十分な輸液をしながら、強い痛みは鎮痛薬を適切に用いて抑え、さらに重症な場合にはたんぱく分解酵素阻害薬や広域抗菌薬(イミペネム水和物・シラスタチンナトリウム、メロペネム水和物)を使用するのが妥当な治療と考えられます。

治療は今後見直しの可能性あり

 急性膵炎のなかでもとくに重症急性膵炎は依然として高い死亡率を示しており、血液浄化法(血液持続的濾過透析:CDHF)などさまざまな治療法が試みられています。今後の研究の進展によって新たな治療法が開発・確立されたり、従来は適切と考えられていた治療法の効果が否定される可能性もあると思われます。

根拠(参考文献)

  • (1) Jakobs R, Adamek MU, von Bubnoff AC, et al. Buprenorphine or procaine for pain relief in acute pancreatitis. A prospective randomized study. Scand J Gastroenterol. 2000;35:1319-1323.
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  • (5) Andriulli A, Leandro G, Clemente R, et al. Meta-analysis of somatostatin, octreotide and gabexate mesilate in the therapy of acute pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 1998;12:237-245.
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  • (10) Morimoto T, Noguchi Y, Sakai T, et al. Acute pancreatitis and the role of histamine-2 receptor antagonists: a meta-analysis of randomized controlled trials of cimetidine. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002;14:679-686.
出典:EBM 正しい治療がわかる本 2003年10月26日初版発行(データ改訂 2016年1月)