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糖尿病の治療法執筆者:聖路加国際病院院長 福井 次矢

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糖尿病とは、どんな病気でしょうか?

おもな症状と経過

 糖尿病は、膵臓のβ細胞から分泌されるインスリンというホルモンの分泌量が不足したり、そのはたらきが低下することによって、慢性的に血液中のブドウ糖の量が多くなる(高血糖)病気です。

 糖尿病はほとんど自覚症状がないのが大きな特徴です。血糖値がよほど高くならないと症状がでないため、気がついたときには重症になっていることも少なくありません。しかし、体調の変化に注意すると、倦怠感、口が渇く、多量に水を飲みたくなる、尿量が増える、強い空腹感を覚える、食事量が増える、体重が増加あるいは減少するといった症状に気づくこともあります。ほとんどの患者さんは健康診断やほかの病気のために受けた検査で高血糖や尿糖が発見され、糖尿病の診断がつけられます。

 気づかないで長期間放置したままだったり、気づいていても十分な血糖の管理をしないでいたりすると、血管が障害を受けてもろくなり、さまざまな合併症が引きおこされます。

 まず、全身の血管の動脈硬化が進みます。視力の低下や失明を招くこともある網膜症、たんぱく尿やむくみが現れる腎症、しびれや感覚が麻痺してしまう神経症などが代表的な合併症です。さらには、心筋梗塞や脳梗塞をおこす可能性も高くなります。また、抵抗力が衰えるため感染症にかかりやすくなるなど、ときには生命にかかわる事態を招く場合もあります。

病気の原因や症状がおこってくるしくみ

 糖尿病の発病と深くかかわっているインスリンは、血液中のブドウ糖を細胞に取り込む橋渡しの役割をしています。つまり、インスリンのはたらきが低くなると、血液中のブドウ糖が効率よく利用されず、いつまでも血液中に残ることになり、高血糖の状態が続きます。

 ほとんどの患者さんでは、遺伝的な素因に過食、肥満、運動不足、ストレスなどの環境要因が加わって発病すると考えられています。膵臓や肝臓、内分泌などの病気や感染症、薬剤の影響などによって糖尿病が発病することもあります。

病気の特徴

 日本人のおよそ950万人(2012年、厚生労働省調べ)が糖尿病といわれるほど多くみられる病気です。糖尿病は2つのタイプ(1型と2型)に分けられます。

 1型糖尿病は、なんらかの原因によってインスリンの分泌がほとんど止まってしまうもので、子どもや若年者(多くは15歳以下)で発症することが多いタイプです。このタイプの患者さんはインスリン注射が絶対に必要となります。2型糖尿病は、インスリンの分泌が低下していたり、分泌はされていても細胞がうまくインスリンに反応できなかったりする状態で、中年以降(多くは40歳以上)に発症するのはほとんどこのタイプです。

糖尿病の合併症について

 糖尿病性腎症:糖尿病をきちんと治療しないで15年以上経過すると、多くの患者さんでたんぱく尿がでるようになります。その後、徐々に腎臓の機能が低下し、慢性腎不全に至り人工透析が必要となります。現在、新たに人工透析を受ける患者さんのなかではこの病気がもっとも多い原因となっています。

 糖尿病性神経障害:高血糖が続くことによって、末梢神経や自律神経が傷つけられます。末梢神経障害では、手足の感覚が鈍くなり、けがをしても気がつかないこともあります。体の抵抗力が弱まり、小さな傷が化膿して細胞が腐っていく壊疽をおこしてしまうこともあります。重症の壊疽では、患部を切断する必要もでてきます。自律神経の異常により、排尿・排便に障害がおこったり、発汗異常、勃起不全などをおこしたりすることもあります。

 糖尿病性網膜症:高血糖状態が続くと、目の網膜の血管から出血し、網膜の細胞が正常にはたらかなくなります。したがって、視力が低下し、最終的に失明することもあります。

★糖尿病の診断基準

 高血糖の判定は、以下のようなときに糖尿病型とすることで下されます。

●空腹時血糖値が126ミリグラム/デシリットル(mg/dl)以上のとき

●随時血糖値200mg/dl以上のとき

●75グラム経口ブドウ糖負荷試験(75グラムOGTT)で、負荷後2時間の血糖値が200mg/dl以上のとき    

(以上のいずれか) 

●HbA1cが6.5パーセント以上のとき

 別の日に行った検査で2回以上糖尿病型と判定されれば、糖尿病と診断されます。また、1回の検査でも、血糖値とHbA1cが同時に糖尿病型を示した場合は、糖尿病の診断となります。ただし、HbA1cの反復検査のみで診断することはできません。糖尿病の典型的な症状(口渇感、多飲、多尿)があるか、あるいは確実な糖尿病網膜症がある場合、血糖値が糖尿病型であることが1回でも確認されれば、糖尿病と診断されます。

 空腹時の血糖値が110mg/dl未満かつ75グラムOGTT2時間の血糖値が140mg/dl未満の場合は正常型となり、上記のいずれでもない場合は境界型と判定します。

<75グラム経口ブドウ糖負荷試験(75グラム OGTT)の手順>

1. 前夜9時以後絶食として、朝まで空腹のまま来院

2. 空腹のまま採血し、血糖値を測定する

3. ブドウ糖75グラムを溶かした水を飲む(糖負荷)

4. ブドウ糖負荷後、30分、1時間、2時間後に採血し血糖を測定する

5. 糖尿病型、正常型、境界型のいずれかに判定する

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治療法とケアの科学的根拠を比べる

治療とケア 評価 評価のポイント
病気の管理が重要なので、糖尿病についての教育を行う ★4 糖尿病は基本的に慢性に経過していく病気で、患者さん自身による病気の管理がその後の経過を大きく左右することが臨床研究によって示されています。食事や運動の管理、自己血糖測定や適切な薬物治療を厳格に実行すること、環境の変化や感染症にかかったときの対応などを患者さんやその家族が主体的に行えるように医師・看護師・栄養士・薬剤師・心理療法士などがチームで教育を行います。患者さんが十分な知識をもつことで血糖コントロールが改善するという臨床研究もあります。 根拠(1)(2)
食事療法と運動療法を基本として行う ★5 エネルギー制限や塩分制限を中心とした食事療法は、体重の減量や血圧の低下、インスリンの分泌量や反応する力を改善し、血糖コントロールを改善するという非常に信頼性の高い臨床研究があります。そこで、食事療法はすべての糖尿病の患者さんに行うことになります。まず、総摂取エネルギーを、標準体重を目安に体重1キログラムあたり30キロカロリーを基準として決定します。この基準は生活活動強度(仕事量、性別、年齢など)により増減します。次に、三大栄養素の摂取割合のバランスは、炭水化物を50~60パーセントの範囲とし、たんぱく質を標準体重1キログラムあたり1~1.2グラム、残りを脂質とします。このような適切な食事療法により、血糖値が改善することが、非常に信頼性の高い臨床研究で示されています。運動療法は適正な範囲で血糖値を保ち、また、糖尿病にしばしば合併する動脈硬化による病気の発生を予防するのにも有用であるという、非常に信頼性の高い臨床研究があります。したがって、一般的な運動が安全にできる状態の患者さんは運動を行うことになりますが、中年以降の患者さんで、糖尿病にかかっている期間が長い場合は、運動療法を開始する前に、運動による深刻な心臓の病気がおこる危険性を評価するためのチェックを受けるよう推奨されています。 根拠(3)~(5)
1型糖尿病では、インスリン自己注射を行うとともに、自己血糖測定によるいっそう厳格な血糖管理を行う ★5 1型糖尿病ではインスリンの分泌がほとんど止まってしまうため、インスリン頻回注射法(3~4回/日)または持続皮下インスリン注入療法(CSII)による治療が必要となります。インスリンを1日1~2回注射する方法に比べて、自己血糖測定を行いながら1日3~4回注射する方法でより良好に適正な範囲で血糖値が保たれ、糖尿病性細小血管症(網膜、腎、神経障害)が悪化する危険性がより小さくなることを示す非常に信頼性の高い臨床研究もあります。 また、大血管症(虚血性心疾患、脳血管疾患)の悪化の抑制にも有効です。 根拠(6)(7)(8)(9)
2型糖尿病では、経口血糖降下薬を用いる ★5 食事療法や運動療法を行っても、なお十分に適正な範囲に血糖値を保つことができない場合に、2型糖尿病では経口血糖降下薬を使用すべきであるという非常に信頼性の高い臨床研究があります。経口血糖降下薬は、その作用によって、大きく①ブドウ糖の吸収を抑制または排泄を促進する薬剤、②インスリンの抵抗性を改善する薬剤、③インスリンの分泌を促進する薬剤に分けられます。いずれのタイプでも血糖コントロールを改善する効果が非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。作用の異なる薬剤の併用についても同様の臨床研究で推奨されています。また、新たな系統の経口薬として、2009年からDPP-4阻害薬の各製剤が順次承認され、2014年からはSGLT2阻害薬が承認されました。DPP-4阻害薬は、血糖値に依存して食後のインスリン分泌を促進する作用をもち、単独では低血糖をきたすリスクが非常に小さいという特徴があり、2型糖尿病における第一選択薬のひとつになりつつあります。SGLT2阻害薬は、尿中のブドウ糖をそのまま尿と共に体外に排泄させて血糖値を下げる作用があります。低血糖や尿路感染などの副作用も認められており、用いる際には注意が必要です。 根拠(10)~(24)
2型糖尿病においてもインスリン療法を行う ★5 2型糖尿病で食事療法・運動療法・適切な経口血糖降下薬の内服治療を行っても良好に適正な血糖値を保つことができない場合や、高血糖そのものの影響でインスリン分泌能が低下していたりインスリン抵抗性が悪化している場合(糖毒性の状態)、インスリン自己注射を行うことでその後の経過を改善できることを示す非常に信頼性の高い臨床研究があります。こうした患者さんは、膵臓のインスリン分泌が低下しているか、全身のインスリン抵抗性が高まっているために相対的にインスリンが不足している状態にあると判断されます。経口血糖降下薬からインスリン療法に完全に切り替える場合も、併用する場合も有効とされています。非常に信頼性の高い臨床研究によると、インスリン療法単独では、1日の血糖値の動きや日常生活スタイルに応じて作用時間の異なるタイプのインスリン自己注射をいつ行うのかを決定すべきこと、また、経口血糖降下薬と併用すれば、より少ない量のインスリンで血糖値がコントロールできるとされています。 根拠(25)~(36)
2型糖尿病においてGLP-1受容体作動薬が使われることがある ★5 GLP-1受容体作動薬は、注射製剤であり、血糖値に依存して食後のインスリン分泌を促進する作用をもっています。単独投与か、あるいはそのほかの経口血糖降下薬と併用して使われます。 根拠(37)

よく使われる薬の科学的根拠を比べる

経口血糖降下薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
インスリン分泌促進薬 アマリール(グリメピリド) ★5 食事療法や運動療法を行っても、なお十分に適正な範囲に血糖値を保つことができない場合に、2型糖尿病では経口血糖降下薬を使用すべきであるという非常に信頼性の高い臨床研究があります。 根拠(10)~(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)
スターシス(ナテグリニド) ★5
グルコース吸収遅延薬 グルコバイ(アカルボース) ★5
ベイスン(ボグリボース) ★5
インスリン抵抗性改善薬 アクトス(ピオグリタゾン塩酸塩) ★5
メトグルコ(メトホルミン塩酸塩) ★5
DPP-4阻害薬 ジャヌビア(シタグリプチンリン酸塩水和物) ★5 新たな系統の経口薬として、2009年からDPP-4阻害薬の各製剤が順次承認されました。DPP-4阻害薬は、血糖値に依存して食後のインスリン分泌を促進する作用をもち、単独では低血糖をきたすリスクが非常に小さいという特徴があります。 根拠(19)(20)(21)(22)
ネシーナ(アログリプチン安息香酸塩) ★5
エクア(ビルダグリプチン) ★5
SGLT2阻害薬 フォシーガ(ダパグリフロジンプロピレングリコール水和物) ★5 SGLT2阻害薬には、尿中のブドウ糖をそのまま尿と共に体外に排泄させて血糖値を下げる作用があります。 根拠(23)(24)
カナグル(カナグリフロジン水和物) ★5

インスリン

主に使われる薬 評価 評価のポイント
超速効型インスリン ★5 2型糖尿病で食事療法・運動療法・適切な経口血糖降下薬内服治療を行っても良好に適正な範囲で血糖値を保つことができない場合には、インスリン自己注射を行うことで、その後の経過を改善できることを示す非常に信頼性の高い臨床研究があります。 根拠(25)~(27)(28)~(32)
速効型インスリン ★5
準速効型インスリン ★5
中間型インスリン ★5
遅効型インスリン ★5
持効型インスリン ★5
2相性製剤インスリン ★5

GLP-1受容体作動薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
ビクトーザ(リラグルチド) ★5 GLP-1受容体作動薬は、注射製剤であり、血糖値に依存して食後のインスリン分泌を促進する作用をもっています。単独投与か、あるいはそのほかの経口血糖降下薬と併用して使われます。 根拠(37)
バイエッタ(エキセナチド) ★5

総合的に見て現在もっとも確かな治療法

血糖値を健康なレベルに保てば、寿命をまっとうできる

 糖尿病については、患者さんの数が多く、さまざまな合併症を引きおこすことから、世界中で多くの臨床研究が精力的に行われてきました。その結果、食事療法や運動療法、種々の薬物療法をうまく使いこなして、血糖値をほぼ健康な人々と同じレベルにコントロールできさえすれば、ほとんどの合併症をおこすことなく、平均的な余命をまっとうできることがわかっています。

 したがって、食前食後の血糖値が正常範囲に入るよう、適切なエネルギー制限や塩分制限と規則的な運動(最低、1日30分程度の早足歩行など)、経口血糖降下薬やインスリン自己注射などの治療方法を、その人自身のライフスタイルに合わせて組み合わせる必要があります。

適切な食事療法が基本となる

 まず、総摂取エネルギーを、標準体重を目安に体重1キログラムあたり30キロカロリーを基準として決定します。この基準は生活活動強度(仕事量、性別、年齢など)により増減します。次に、三大栄養素である糖質、たんぱく質、脂質の摂取割合について、炭水化物を50~60パーセントの範囲とし、たんぱく質を標準体重1キログラムあたり1~1.2グラム、残りを脂質とします。多くの病院では、医師や看護師、栄養士らによる食事指導や糖尿病教室などが行われ、患者さんが毎日の習慣として取り入れられるように、指導をしています。

運動は動脈硬化を予防する

 良好な範囲で血糖値を保ち、合併症を予防するには適度な運動が有効です。一般的な運動が安全にできる状態の人には、その人に合った運動量の目安を定め、運動を行ってもらいます。ただし、中年以降の人で、糖尿病にかかっている期間が長い場合は、自覚症状がなくても冠動脈の狭窄がすでにおこっている可能性もありますので、事前にチェックを行ってから、運動療法をするかしないかを決定します。

積極的に治療に取り組もう

 糖尿病治療で重要なポイントである食事と運動にかかわる行動変容は、薬を飲むように簡単にできることではなく、考え方や生き方自体を変えなくてはならない場合も少なくありません。糖尿病に関する治療は、その有効性が非常に信頼性の高い研究で確認されているものが多いので、十分説明を聞き、心の底から納得して、ライフスタイルを変えることを楽しみながら、自発的に治療に取り組むことがなによりも重要です。

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出典:EBM 正しい治療がわかる本 2003年10月26日初版発行(データ改訂 2016年1月)