2016年改訂版 2003年初版を見る

脳梗塞の治療法執筆者:聖路加国際病院院長 福井 次矢

つぶやく いいね! はてなブックマーク GooglePlus

脳梗塞とは、どんな病気でしょうか?

おもな症状と経過

 脳梗塞は、血のかたまり(血栓)によって脳動脈の血液の流れが止まり、そこから先の脳細胞の働きが損なわれる病気です。

 脳そのものの動脈硬化が悪化してできた血栓によっておこるものを脳血栓、体のほかの場所、たとえば心臓などでできた血栓や脂肪のかたまりが、脳の血管に流れついたためにおこるものを脳塞栓といいます。

 脳血栓はさらに、ラクナ梗塞とアテローム梗塞の2種類に分かれます。ラクナ梗塞とは、脳の奥のほうにある非常に細い血管がつまる状態で、小さな梗塞が多発することが多く、症状が現れないごく小さな梗塞も少なくありません。ラクナとは小さな穴という意味です。

 一方、アテローム梗塞とは、脳の太い動脈や頸動脈の動脈硬化が進行して血栓ができたり、血栓が血管の壁からはがれて流れていき、脳の奥の血管をつまらせてしまうものです。

 血栓がつまった場所により症状はさまざまですが、半身麻痺、感覚の低下、頭痛、めまい、吐き気・嘔吐などがよくみられるほか、意識障害や昏睡状態に陥る場合もあります。回復しても、麻痺やなんらかの障害が残ったり、脳血管性の認知症を招いたりすることがあります。

 脳血栓の場合は、睡眠中など安静にしているときにおこることが多く、数時間から数日かけて徐々に症状が進んでいきますが、脳塞栓の場合は急激に症状が発生し、数分の間に悪化してしまいます。脳梗塞に先だって、「一過性脳虚血発作」という症状をおこしている患者さんもいますが、これは非常に軽い意識障害や麻痺で、しかも数分から数時間、長くても一昼夜といった一時的な発作であるため、本人も周囲も気づかなかったり、気づいたとしてもほとんどが医療施設に行かないまま放置されたりするようです。この段階で脳動脈の状態の改善を行えば、大きな発作を予防することができます。

 脳梗塞が疑われる発作がおきた場合には、一刻も早く治療を行うことが重要で、とくに発作がおきてから数時間以内の適切な処置が、その後の経過や後遺症を大きく左右します。

病気の原因や症状がおこってくるしくみ

 脳血栓の場合は、脳の動脈硬化が原因となります。血管の弾力性が低下したり、血管の壁の厚みが増して血液の通路が狭くなったりすると、血液が流れにくくなってくるため、血液が固まりやすくなります。こうしてできてしまった血栓が血液の流れを止め、この動脈から酸素の供給を受けていた脳細胞が酸素不足をきたし、障害を受けるために、いろいろな症状がおこってきます。

 脳塞栓の場合は、脳以外のどこかでできた血栓(心臓で生じることが多い)や脂肪のかたまり、腫瘍細胞、場合によっては細菌などが血流にのって運ばれ、脳の動脈につまって、血液の流れを止めてしまうことで、発作が現れます。

病気の特徴

 脳梗塞と脳出血を合わせて脳卒中といいますが、これは、日本人の三大死亡原因の一つに数えられています。加齢とともに、脳卒中の発症率は増加し、脳卒中の約3分の2は、65歳以上のお年寄りに発生しています。とくに、脳梗塞の発症率は加齢とともに急激に上昇します。男性は、女性と比べて脳卒中発症の率は1.7倍と高くなっています。

 また、高血圧、糖尿病、脂質異常症などは脳梗塞の大きな危険因子となっています。

続きを読む

治療法とケアの科学的根拠を比べる

治療とケア 評価 評価のポイント
ただちに適切な医療機関に入院する ★5 急性期にストロークユニット(チーム医療)で治療を受けると脳卒中後の死亡率が低下し、早期に退院できることが非常に信頼性の高い研究報告によって確認されています。さらに、病後の生活についても、日常生活を営むうえで支障をきたすような後遺症を減らし、その人らしい生活を保てるようにする(生活の質を改善する)ことが報告されています。ストロークユニットとは医師だけではなく、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、メディカルソーシャルワーカーなどで構成され、それぞれのメンバーが専門性を生かし、いろいろな側面から協力して治療とケアを行うチーム医療のことです。 根拠(1)~(4)
必要に応じ、薬を用いて血圧を管理する ★5 急性期の脳梗塞の患者さんに降圧薬を用いて急激に血圧を下げると、手足の麻痺や感覚の低下などいろいろな神経症状が悪化するという非常に信頼性の高い臨床研究があります。解離性大動脈瘤、急性心筋梗塞、高血圧性脳内出血などを合併していない限り降圧療法は行いません。ただし、血栓溶解療法を行う場合は、一定のレベルまで降圧することが推奨されています。厚生労働省や日本高血圧学会がまとめたガイドラインでも、治療法、合併症の有無、時期などに応じて血圧を管理することが推奨されています。また、高血圧は脳梗塞の最大の危険因子なので、慢性期にも血圧をコントロールすることが推奨されています。 根拠(5)~(7)
血栓を溶解する ★5 血栓溶解療法/発作がおきてから4.5時間以内に血栓溶解薬であるrt-PA(遺伝子組換え式のt-PA、血栓を溶かす薬)を静脈内投与した場合と、同じく6時間以内にプロウロキナーゼを動脈内投与した場合の有効性を明らかにした非常に信頼性の高い臨床研究報告があります。一方で、血栓溶解療法は深刻な出血症状の副作用を引きおこすこともあるため、適応については慎重に判断する必要があります。抗凝固療法/急性期のヘパリンナトリウム(血栓ができるのを予防する薬)の使用は勧められません。発症48時間以内のアテローム脳梗塞については、抗トロンビン薬のアルガトロバンの有効性を示す研究があります。抗血小板療法/発作がおきてから48時間以内にアスピリン(血液を固まらせる働きをもつ血小板の働きを抑えて、血栓ができるのを予防する薬)を用いると、脳梗塞の再発を防ぎ、長期にわたって病後の経過を改善するという非常に信頼性の高い研究報告があります。また、オザグレルナトリウムがラクナ梗塞の患者さんで運動麻痺を改善したという非常に信頼性の高い臨床研究報告があります。 根拠(1)(8)~(11)
脳圧を下げる ★4 脳圧を下げるためにD-マンニトール、濃グリセリンなどの利尿薬が使用されています。脳の腫れ(脳浮腫)によって、最悪の場合は死に至る可能性もあるので、脳浮腫の程度によっては重要な治療となります。このことは非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。 根拠(12)(13)

よく使われる薬の科学的根拠を比べる

降圧薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
ペルジピン(ニカルジピン塩酸塩) ★3 血圧の管理のために使用されます。急激な降圧は神経症状を悪化させることが臨床研究によって確認されています。急性期ではガイドラインに従って血圧を管理する必要があります。また、高血圧は脳梗塞の最大の危険因子なので、慢性期にも血圧をコントロールすることが推奨されています。 根拠(1)
ヘルベッサー(ジルチアゼム塩酸塩) ★2
ニバジール(ニルバジピン) ★2

脳循環・代謝改善薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
カタクロット/キサンボン(オザグレルナトリウム) ★4 血流が止まったために障害を受けた脳細胞から放出されるフリーラジカル(活性酸素など)を消去するエダラボンの有効性については、非常に信頼性の高い研究報告があります。フリーラジカルを消去することによって、脳梗塞の悪化を防ぐことができます。 根拠(1)(11)(14)
ラジカット(エダラボン) ★4

血栓溶解薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
rt-PA アクチバシン/グルトパ(アルテプラーゼ) ★5 血栓を溶解する薬です。発症4.5時間以内に治療可能な患者さんに対しては、rt-PA(アルテプラーゼ)の静脈内投与が推奨されており、改善に有効との非常に信頼性の高い研究報告があります。また、発症から6時間以内の患者さんにはウロナーゼが有効だったとする臨床研究があります。ただし、血栓溶解療法には出血の危険があるため、専門的な施設でしか実施されていません。 根拠(1)(8)
ウロナーゼ(ウロキナーゼ) ★4

抗血栓薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
スロンノンHI/ノバスタン(アルガトロバン) ★4 急性期ではアスピリンの有効性が世界レベルで証明されていますが、その有効性はあまり大きくはありません。また、アルガトロバンの有効性は日本の研究でしか証明されていません。ヘパリンナトリウムは急性期の患者さんの予後を改善する効果はありませんが、深部静脈血栓症や肺塞栓の予防効果は証明されています。 根拠(1)(10)(9)
ヘパリンナトリウム(ヘパリンナトリウム) ★3
バイアスピリン(アスピリン) ★5

脳浮腫を改善する薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
グリセオール(濃グリセリン・果糖配合液) ★4 濃グリセリンは発症後14日以内の死亡を減少させたという非常に信頼性の高い臨床研究があります。D-マンニトールは、専門家の意見や経験から支持されています。 根拠(12)(13)
マンニットール(D-マンニトール) ★2

総合的に見て現在もっとも確かな治療法

発作がおきたらただちに専門施設へ行く

 つまった血管の先の脳細胞が完全に死んでしまう前に治療が始められれば、いろいろな機能が損なわれずにすむことになります。発作後どれだけ早く診断を下し、治療を開始できるかが、その後の経過を決める大きなポイントです。早期にいろいろな職種の専門家がチームを組んで厳重に患者さんを管理すること(ストロークユニット)、また、発作がおきてから48時間以内に、バイアスピリン(アスピリン)を用いることについて、多くの研究で有効性が証明されています。現時点では、これらが信頼できる治療手段です。

 発作がおきたなら、できるだけ早く専門のスタッフによって適切な処置が行われるように、専門の病院へ行くことが大切です。高血圧や糖尿病、脂質異常症など危険率の高い人は、日ごろから専門の施設を探しておくべきでしょう。

発作がおきて4.5時間以内なら血栓溶解療法を

 超急性期(発症4.5時間以内)であれば、rt-PAを静脈内投与して血管をつまらせている血栓を溶かすこと(血栓溶解療法)で、脳細胞を死なせずに救える可能性が期待できます。治療がうまくいった場合は、劇的な症状の改善がみられます。しかし、血栓を溶かす作用は出血という重大な合併症をおこす可能性と紙一重でもあるため、血栓溶解療法は治療体制の整った専門の医療機関でのみ実施されます。また、血栓溶解療法に適応するかどうかも、非常に慎重に検討されます。

 脳出血がある、またはその恐れが高い患者さん、消化管や尿路など体のどこかが出血している患者さんは、rt-PAによる血栓溶解療法を受けることはできません。肝臓や腎臓に重度の障害がある、重い高血圧や糖尿病がある、75歳以上の高齢者なども出血の危険が高いことから治療の適応とならないことがあります。

早期の対応ができなかった場合にはさらなる悪化を防ぎ、脳細胞を保護する

 発作がおきてから専門施設へ行くまでにある程度時間がかかり、脳細胞がほとんど死んでしまった状態になっている場合には、血管の開通を目指すより、梗塞がこれ以上進展するのを防ぎ、ダメージを受ける脳細胞をできるだけ少なくすることが治療の目的となります。アスピリンや脳循環・代謝改善薬を用います。

抗トロンビン薬、抗血小板薬、脳保護薬の有効性はさらに国際的研究を

 なお、血栓を溶解する目的の抗トロンビン薬・スロンノンHI(アルガトロバン)、抗血小板薬・カタクロット(オザグレルナトリウム)、脳保護薬(活性酸素を消去し、脳細胞が酸化され障害が広がるのを抑える)・ラジカット(エダラボン)はわが国で行われた二重盲検試験でしか有効との結論に達していません。国際的な視点からの検証が、将来必要になるでしょう。

おすすめの記事

根拠(参考文献)

  • (1)Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke. 2013;44:870-947.
  • (2)Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke.Cochrane Database Syst Rev. 2013;9:CD000197.
  • (3)Meretoja A, Roine RO, Kaste M, et al. Effectiveness of primary and comprehensive stroke centers: PERFECT stroke: a nationwide observational study from Finland.Stroke. 2010;41:1102-1107.
  • (4)Candelise L, Gattinoni M, Bersano A, et al. Stroke-unit care for acute stroke patients: an observational follow-up study.Lancet. 2007;369:299-305.
  • (5)Wang H, Tang Y, Rong X, et al. Effects of early blood pressure lowering on early and long-term outcomes after acute stroke: an updated meta-analysis.PLoS One. 2014;9:e97917.
  • (6)ENOS Trial Investigators, Bath PM, Woodhouse L, et al. TIEfficacy of nitric oxide, with or without continuing antihypertensive treatment, for management of high blood pressure in acute stroke (ENOS): a partial-factorial randomised controlled trial.Lancet. 2015;385:617-628.
  • (7)Bath PM, Krishnan K. Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014;10:CD000039.
  • (8)Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359:1317-1329.
  • (9)Wada T, Yasunaga H, Horiguchi H, et al. Stroke. Outcomes of Argatroban Treatment in Patients With Atherothrombotic Stroke: Observational Nationwide Study in Japan. 2016;47:471-476.
  • (10)Sandercock PA, Counsell C, Tseng MC, et al. Oral antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014;26:CD000029.
  • (11)Zhang J, Yang J, Chang X, et al. Ozagrel for acute ischemic stroke: a meta-analysis of data from randomized controlled trials.Neurol Res. 2012;34:346-353.
  • (12)Bereczki D, Fekete I, Prado GF, et al. Mannitol for acute stroke.Cochrane Database Syst Rev. 2007;18:CD001153.
  • (13)Righetti E, Celani MG, Cantisani T, et al. Glycerol for acute stroke.Cochrane Database Syst Rev. 2004;2:CD000096.
  • (14)Feng S, Yang Q, Liu M, et al. Edaravone for acute ischaemic stroke.Cochrane Database Syst Rev. 2011;12:CD007230.
出典:EBM 正しい治療がわかる本 2003年10月26日初版発行(データ改訂 2016年1月)