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妊娠高血圧症候群の治療法執筆者:聖路加国際病院院長 福井 次矢

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妊娠高血圧症候群とは、どんな病気でしょうか?

おもな症状と経過

 妊娠20週以降に高血圧が認められる、あるいは高血圧に加えてたんぱく尿が認められる場合を妊娠高血圧症候群といい、後述する子癇も妊娠高血圧症候群の中の一つです。

もっとも重要な症状は高血圧です。悪化すると、母体から胎児に十分血液を供給できなくなるため、子宮内の胎児は酸素も栄養も不足して発育不全や仮死をおこすこともあります。早産や死産の原因となるばかりでなく、妊婦が死亡することもあり、妊娠中におこる病気のなかでは、もっとも注意が必要です。

 血圧や体重の測定、尿検査はすべて妊婦の定期検診で行われるものです。定期的に検診を受けて早期に発見し、血圧管理などを確実に行うことが予防につながります。早期に症状が現れるものほど重症化する傾向が大きくなります。

 妊娠高血圧症候群が重症化すると、次のような合併症がおこりやすくなります。

①子癇

 妊婦が、目の前がちかちかする、目の前が暗くなり物が見えなくなる、頭痛などのあと、けいれん発作をおこしたり意識を失ったりすることを「子癇」といいます。胎児に充分な酸素や血流が運ばれなくなるため、胎児機能不全になりやすく、母子ともに危険な状態です。子癇が疑われたら(前子癇)さまざまな検査、胎児心拍モニターが必要です。

②常位胎盤早期剥離

 出産後にはがれるはずの胎盤が、自然にはがれてしまうことを「常位胎盤早期剥離」といいます。膣からの出血や激しい腹痛がおこります。

③急性腎不全

 腎臓の働きが低下すると、体に老廃物がたまり、全身のけいれんや意識消失をおこします。腎不全と診断された場合は、入院のうえ、母体と胎児の管理が必要になります。

④HELLP症候群

溶血(赤血球が破壊されてヘモグロビンが血球外に出てしまう)、肝酵素の上昇、血小板減少の症状が出現します。前子癇の重症な状態ともいわれていますが、まったく違う病態であるという意見もあります。

⑤急性妊娠脂肪肝

急速に肝臓の機能が障害を受け、妊娠が終了しないと重症化し、母児ともに死亡するおそれのあるとても怖い病気です。胎盤機能不全により、胎児機能不全がおこることがあります。

病気の原因や症状がおこってくるしくみ

 高血圧の原因ははっきりしていませんが、胎盤から分泌される物質により血管が内側からもろくなることや、血管の不規則な収縮のようなもの、血液凝固異常(血液を固まらせる働きの異常)、末梢循環不全などがあげられています。通常、分娩によって妊娠の状態が終了すると、妊娠高血圧症候群は軽くなり、いずれ消失します。

子癇の危険因子としては、次のようなものがあげられています。①初産、②10代あるいは40歳以上、③妊娠高血圧症候群合併、④HELLP症候群、⑤妊娠たんぱく尿、⑥以前の妊娠で子癇にかかった人、⑦多胎妊娠(双子や三つ子など)、⑧肥満またはやせすぎ、⑨家族または本人が子癇にかかったことのある人、⑩高血圧、腎臓疾患、糖尿病にかかったことがある人などです。

病気の特徴

 妊婦全体では、6~17パーセントの健康な初妊婦に、2~4パーセントの経産婦にみられます。(1)~(3)

前回妊娠高血圧症候群をおこした場合や、多胎、肥満がある場合には、妊娠高血圧症候群をおこすことが多くなります。(4)(5)

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治療法とケアの科学的根拠を比べる

治療とケア 評価 評価のポイント
定期的に血圧を測定し、血圧を管理する ★2 妊娠高血圧症候群の患者さんに対して降圧薬を用いて血圧をコントロールする効果について明確に示した臨床研究は見あたりませんが、重症高血圧を治療することにより母体の脳出血等脳血管性の病気を予防するといわれています。 重症高血圧の状態が長く続くと、母体・胎児ともに危険な状態を招く可能性が高まるので、軽症高血圧程度に保つ管理が必要と考えられます。
食事療法を行う ★2 血圧の上昇に対して塩分制限が厳しかった時代もありましたが、今では極端な制限は逆に害になると考えられています。ヨーロッパでは、食塩制限のない通常の食事が勧められています。 根拠(6)
日常生活程度の運動を行う ★2 安静にすることで、緊張がとれ、血圧が低下したり、子宮への血流が増加するとされています。 しかし、安静によって、母体や胎児の予後が改善したり、血圧が下がるとの報告はみられないため、日常生活程度の運動が勧められています。妊娠すると足の静脈の流れが悪くなり静脈瘤になりやすいため、長期に寝ていると逆に静脈血栓症を起こすとの報告もあります。 根拠(7)~(9)
薬を用いて血圧を下げる ★3 重症高血圧が改善しない場合には、降圧薬が用いられる場合があります。降圧薬は、脳梗塞の発症(妊娠高血圧症候群の一症状)を予防する効果があることが、信頼性の高い臨床研究によって確認されています。ただし、新生児の体重を減らすこともあるといわれています。 軽症から中等症の高血圧では血圧を下げることには否定的な意見が多く、血圧を10下げることにより、新生児の体重を176ミリグラム減らしてしまうという大規模試験の結果があります。 しかし、最近、軽症から中等症の高血圧を治療することにより、重症高血圧になることが減り、追加の降圧薬が不要となり、低体重児が生まれる頻度も増えなかったものの、妊婦死亡や未熟児、前子癇、胎盤剥離も減らなかったという大規模試験がありました。また、治療で血圧をより低く治療しても、少しだけ低く治療しても、母体、胎児、新生児の予後には差がなかった、という大規模試験もあります。そのため、軽症から中等度の高血圧では、妊婦の頭痛や視野の異常の症状など他の症状も合わせて慎重に治療するかどうか、決めることになるでしょう。 根拠(10)~(13)
妊婦の症状が著しく悪化した場合は、分娩を考慮する ★2 臨床研究によると、胎児にとっては、妊娠期間は出産予定日まで可能な限り長いほうが、体重の増加などの発育状況から考えて望ましいとされています。しかし、妊娠の中断により、妊娠重症高血圧、子癇などの合併症は消失するため、母体にとっての究極かつ最善の治療は妊娠の中断、つまり胎児の娩出と言われています。 このため、母体の状態、胎児の状態の双方を天秤にかけて判断することが求められます。妊娠34~37週未満では、未熟児での出産のリスクが高まるため、母親の合併症がなく可能ならば、妊娠を継続することが、欧米の多くのガイドラインで勧められています。 37週を超えると、新生児の合併症や集中治療を必要とする事態を避けられる可能性が高くなります。そのため、37週を過ぎ、子癇などの妊娠高血圧症候群による合併症がみられる場合には、可及的速やかに、陣痛を誘発させたり帝王切開を行ったりして妊娠状態を終わらせる必要があります。 根拠(14)~(16)(17)~(19)
子癇の再発作に対し、けいれん発作を抑える薬を使う ★5 子癇の初回発作は通常短時間ですが、再発作は時間が長くなる傾向にあり、胎児への血流が減少します。胎児への影響が大きく、胎児機能不全をおこす可能性が高くなるため、けいれんを抑える薬の静脈注射によって、再発作を予防するのが重要です。 根拠(20)~(23)

よく使われる薬の科学的根拠を比べる

血圧を下げる薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
カルシウム拮抗薬 ペルジピン(ニカルジピン塩酸塩) ★5 塩酸ニカルジピンは、非常に信頼性の高い臨床研究によって、妊婦での安全性と有効性が確認されています。 また、ニフェジピンは6つの大規模研究において、治療された人の2パーセント以下にしか副作用を認めなかったという結果がでました。この結果は、塩酸ヒドララジン、塩酸ラベタロールでも同様でした。 根拠(24)(25)
アダラート(ニフェジピン) ★5
交感神経中枢抑制薬 アルドメット(メチルドパ) ★5 従来から妊婦への使用は安全であると考えられていて、よく用いられています。しかし、重症血圧では血圧が充分下がらなかったり、効くまでに時間がかかったり、鎮静作用もあることにより、軽症血圧の際に使われます。 根拠(26)
α、β遮断薬 トランデート(塩酸ラベタロール) ★5 ニフェジピン、塩酸ヒドララジン同様に、6つの大規模研究において、治療された人の2パーセント以下にしか副作用を認めなかったという結果があります。 また、塩酸ラベタロールがニカルジピンやメチルドパに比べて、妊婦に効果的で安全であったというランダム化試験がありますが、データは限定的です。 同時に、塩酸ラベタロールはメチルドパに比べて、副作用や合併症が多かったとの大規模試験がありますが、妊婦の慢性高血圧に対する治療によるもので、急性の妊娠高血圧症候群に対する治療のデータではありません。 根拠(25)~(30)
血管拡張降圧薬 アプレゾリン(塩酸ヒドララジン) ★5 非常に信頼性の高い臨床研究によって、妊婦への安全性および有効性が確認されており、過去にはよく使われていました。しかし、ラベタロールに比べて、やや副作用が増加することが大規模研究によってわかっているほか、予測のできない低血圧や頻脈などの副作用もみられるため、今ではあまり使われなくなっています。 根拠(31)

子癇の再発作に対し、けいれん発作を抑える薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
マグネゾール(硫酸マグネシウム) ★5 非常に信頼性の高い臨床研究によって、硫酸マグネシウムはフェニトインやジアゼパムに比べて、けいれん予防において効果があると報告されており、子癇の発作時にはまず硫酸マグネシウムを静脈内に投与します。 けいれんが再発するとき、あるいはけいれんが止まらないときには、ジアゼパム、ロラゼパム、ミダゾラム、フェニトインやフェノバルビタールなどの使用か゛必要となってきます。子癇に対する、ジアゼパムやフェノバルビタールの効果についての臨床研究は見当たりませんが、日本では、てんかんや脳卒中に関するけいれん時の第一選択薬はジアゼパム、第二選択薬はフェニトインとされています。 根拠(20)~(23)
セルシン/ホリゾン(ジアゼパム) ★2
ワイパックス(ロラゼパム) ★2
ドルミカム(ミダゾラム) ★2
アレビアチン/ヒダントール(フェニトイン) ★2
フェノバール(フェノバルビタール) ★2

総合的に見て現在もっとも確かな治療法

血圧・体重管理は基本

 定期的に体重と血圧を測定することが基本です。定期検診を怠りさえしなければ早期発見は可能です。妊婦さんの体格によって適正体重が変わってきますから、専門医と相談すべきでしょう。

高血圧対策には、母体と胎児に安全な降圧薬を

 妊娠高血圧症候群でもっとも重要な症状は高血圧です。

 降圧薬はいまや数えきれないくらいありますが、妊娠中、母体と胎児に安全なことがわかっている薬は限られています。従来アルドメット(メチルドパ)、または、アプレゾリン(塩酸ヒドララジン)が用いられてきましたが、ペルジピン(ニカルジピン塩酸塩)やトランデート(塩酸ラベタロール)が安全で有効であるという大規模臨床研究の結果がでて以来、降圧の第一、第二選択薬として、それらの薬を使用するようになりました。

 血圧が高いときは無理をせず、妊婦健診で通院している医療機関を受診し、指導に従いましょう。

子癇のけいれん予防や発作には、硫酸マグネシウムがよい

 合併症であるけいれん発作を抑える薬のなかでは、マグネゾール(硫酸マグネシウム)がもっとも望ましいと考えられています。発作の場合にはセルシン/ホリゾン(ジアゼパム)を静注しながら、気道を確保し、硫酸マグネシウムを投与することになります。

おすすめの記事

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出典:EBM 正しい治療がわかる本 2003年10月26日初版発行(データ改訂 2016年1月)