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乳がんの治療法執筆者:聖路加国際病院院長 福井 次矢

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乳がんとは、どんな病気でしょうか?

おもな症状と経過

 脳以外の場所にできたがんが、脳内に転移してできたものを転移性脳腫瘍といいます。

 ほかの場所のがんを治療する前にすでに転移していることもあれば、治療中や治療後に転移することもあります。しばしば複数箇所に転移が認められるのも特徴です。一方、もともと脳にできたがんが、体のほかの場所に転移することはほとんどありません。

 腫瘍が脳を侵したり、神経を圧迫したりすると、片麻痺、歩行障害、けいれん発作、視力・視野障害、聴力障害などの局所症状がでます。また、転移した腫瘍が頭蓋内で大きくなると、脳を圧迫し頭蓋内圧が上昇します。このため頭痛が続いたり、吐き気・嘔吐、うっ血乳頭(眼底の腫れ)などがみられます。

病気の原因や症状がおこってくるしくみ

 肺がんから転移する場合が多く、約50パーセントを占めています。ほかに乳がん、消化器がんからの転移がそれぞれ約10パーセント程度あり、頭頸部がん、腎がん・膀胱がん、子宮体がん・子宮頸がんなどから転移する場合がそれに続きます。

病気の特徴

 すべての脳腫瘍のうち半数以上は転移性脳腫瘍と考えられています。治療法の進歩によって、がん患者全体の生存期間が延びているため、結果として転移性脳腫瘍は増える傾向にあります。

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治療法とケアの科学的根拠を比べる

治療とケア 評価 評価のポイント
定位放射線療法を行う ★3 ガンマナイフによる放射線療法の効果は臨床研究によって確認されています。ガンマナイフは、コバルト60を線源とする装置を頭部に固定し、そこから発せられるガンマ線を3次元方向から腫瘍に集中照射させる方法です。全身状態がよくない患者さんやお年寄り、またいろいろな所にできる多発性の転移性脳腫瘍の患者さんに対しても行うことができます。腫瘍の大きさが3センチメートル以下の小さい病巣で、転移病巣が数個以内の場合、有力な治療法になるといわれています。治療そのものは1日で終了します。効果が現れる場合は治療後、数週間で腫瘍は縮小、消失しますが、効果のない場合もあります。また放射線壊死によって、治療した部分の脳の浮腫が逆にひどくなる場合もあります。さらに、治療していない部分に新たな転移性脳腫瘍ができる可能性も常に考えなくてはなりません。最近、サイバーナイフという放射線治療も行われはじめています。原理はガンマナイフと同様ですが、ガンマナイフと違って放射線を分散してあてるため、治療に2~3週間を要します。副作用が少なく、治療中の頭部の固定もガンマナイフのように痛みを伴うものではありません。一般的な放射線治療装置(ライナック)による治療の効果も臨床研究によって確認されています。ガンマナイフと同様、腫瘍に対して3次元方向から大線量の放射線をピンポイントに集中照射して、病変を治療する方法です。精度はガンマナイフより劣りますが、照射方法の改良により今後期待できる治療です。 根拠(1)~(3)
全脳照射による放射線療法を行う ★3 放射線に極めて敏感な種類のがんの転移性脳腫瘍であれば、ある程度効果のあることが臨床研究によって確認されています。手術やガンマナイフなどの治療が行えない場合に行うこともあります。治療には2~4週間程度かかります。この治療はたくさんの腫瘍が散らばっている場合や、手術により腫瘍を摘出したあとにおもに行われます。 根拠(4)(5)
手術により腫瘍を摘出する ★3 手術で腫瘍を摘出すると、腫瘍が頭蓋内を圧迫しているためにおこっている症状がただちに軽減されることは、臨床研究によって確認されています。ただし、全身麻酔による手術になりますので、全身状態が比較的良好な患者さんの場合に行われます。手術を行うことで転移性脳腫瘍を切除することはできますが、摘出後にまた新たな転移性脳腫瘍ができる可能性も考えておかねばなりません。また、手術により重い後遺症をおこす可能性のある場所にできた転移性脳腫瘍や、いろいろな場所にできる多発性の転移性脳腫瘍の場合には、手術ができないことがあります。 根拠(6)
手術後に全脳照射による放射線療法を行う ★5 腫瘍が一つで散らばっていない場合、摘出手術後に全脳照射を行うと新たな転移性脳腫瘍の出現を阻止する効果があります。これは非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。 根拠(5)

よく使われる薬の科学的根拠を比べる

頭蓋内圧を減圧するために

主に使われる薬 評価 評価のポイント
副腎皮質ステロイド薬 リンデロン(ベタメタゾン) ★5 腫瘍が大きくなったり、腫瘍の周囲に浮腫がおこると、頭蓋内圧が大きくなります。副腎皮質ステロイド薬には、この頭蓋内圧を軽減させる効果のあることが非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。 根拠(7)(8)

けいれん発作の対策として

主に使われる薬 評価 評価のポイント
抗けいれん薬 デパケン(バルプロ酸ナトリウム) ★2 これらは脳腫瘍によっておこるけいれん発作に対して、よく用いられる抗けいれん薬です。フェニトインは臨床研究によって効果が確認されています。バルプロ酸ナトリウム、フェノバルビタールについては、専門家の意見や経験から支持されています。 根拠(9)
アレビアチン/ヒダントール/フェニトイン(フェニトイン) ★3
フェノバール(フェノバルビタール) ★2

総合的に見て現在もっとも確かな治療法

症状に応じて副腎皮質ステロイド薬や抗けいれん薬を使用する

 脳内に転移した腫瘍のために、麻痺、歩行障害、視力・聴力障害などの局所的な神経症状や、頭痛、吐き気、うっ血乳頭などの脳圧亢進症状が現れることがあります。

 これらの症状に対しては、副腎皮質ステロイド薬の使用が効果的です。また、いったんけいれんがおこれば、抗けいれん薬を継続して使用します。

単発の場合は手術で腫瘍を摘出する

 転移性腫瘍が1個で、患者さんの全身状態がよければ、手術で腫瘍を切除することがあります。摘出手術後の全脳照射が新たな転移性脳腫瘍の出現を阻止する効果は、信頼性の高い臨床研究で確認されています。

 これらにより、腫瘍が頭蓋内を占拠するためにおこっていた症状はただちに軽減します。一方、全身状態がよくない場合には、ガンマナイフやライナックなどの放射線療法が行われます。

 多数の転移性脳腫瘍が認められるときや、転移性脳腫瘍を手術で切除したあとなどには、放射線の全脳照射を行います。

症状を緩和し、生活の質に配慮したケアを

 体のどの部位から転移したものか、どんな種類のがん細胞なのか、どのくらい転移が広がっているかなどにより、予後は大きく左右されます。

 ただし、残念ながら根治は困難ですので、患者さんの症状を緩和し、生活の質(QOL)を最大限に尊重したケアをする必要があります。

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根拠(参考文献)

  • (1)Suh JH. Stereotactic Radiosurgery for the Management of Brain Metastases. N Engl J Med. 2010;362:1119-1127.
  • (2)Yamamoto M, Serizawa T, Shuto T, et al. Stereotactic radiosurgery for patients with multiple brain metastases (JLGK0901): a multi-institutional prospective observational study. Lancet Oncol. 2014;15:387-395.
  • (3)Brem SS, Bierman PJ, Black P, et al. Central nervous system cancers.J Natl ComprCancNetw. 2008;6:456-504.
  • (4)Lin X, DeAngelis LM. Treatment of Brain Metastases.J ClinOncol. 2015;33:3475-3484.
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  • (8)Vecht CJ, Hovestadt A, Verbiest HB, et al. Dose-effect relationship of dexamethasone on Karnofsky performance in metastatic brain tumors: a randomized study of doses of 4, 8, and 16 mg per day. Neurology. 1994;44:675-680.
  • (9)North JB, Penhall RK, Hanieh A, et al. Phenytoin and postoperative epilepsy: A double-blind study. J Neurosurg. 1983;58:672-677.
出典:EBM 正しい治療がわかる本 2003年10月26日初版発行(データ改訂 2016年1月)