狭心症（安定狭心症）の治療法執筆者：聖路加国際病院院長 福井 次矢
狭心症（安定狭心症）とは、どんな病気でしょうか?
おもな症状と経過
心臓の筋肉（心筋）は、冠動脈から入ってくる血液によって酸素や栄養の補給を受け、収縮と拡張をくり返しています。
この冠動脈が、なんらかの原因によって狭くなったり、つまったりしたために、十分に血液が流れなくなり、心筋が必要とするだけの量の酸素が供給されなくなった状態が狭心症です。心筋が一時的に酸素不足に陥ると、発作的に、胸がしめつけられる、胸が強くおさえつけられる、胸の奥がじーんと痛む、胸が焼けつくといった症状が現れます。こうした痛みや不快感を覚える場所は胸の中央部から、左肩あるいは左腕などに現れる場合もあります。
狭心症は症状のおこり方によって労作狭心症と安静狭心症に分類されます。労作狭心症は、階段の昇り降りなどなんらかの作業や運動をしているとき、あるいは精神的に興奮しているときに発作がおこるもので、とくに起床時、食後、寒いときなどにおこりやすいといわれています。労作狭心症の場合、発作の持続時間は短く、ほとんど３分以内でおさまり、長い場合でもおよそ15分前後で自然におさまります。
一方、安静狭心症は、とくに作業や運動、精神的な興奮といった引きがねがなく、就寝中など安静にしている状態で突然おこるものです。これは、血管に硬化や狭窄などの変化がみられなくても酸素の供給量が減るもので、冠動脈のけいれん（冠攣縮）が原因と考えられています。労作狭心症より、発作が持続する時間が長くなる場合が多いようです。
病気の原因や症状がおこってくるしくみ
冠動脈の動脈硬化が進んで血管が狭くなったり（狭窄）、血のかたまり（血栓）によって血管が塞がれたりすることによって、血液が流れにくくなり、狭心症発作がおこります。
このように冠動脈を血液が通りにくくなっている状態に加え、坂道や階段を昇るといった運動によって、さらに多くの酸素が必要になると、十分な酸素が心臓に運ばれず発作がおこることになります。狭窄の程度が比較的軽い場合は、かなり激しい運動をしなければ発作に至りませんが、狭窄が進んでいる場合には、少し動いただけでも発作がおこります。
安静狭心症の場合は、けいれんによって冠動脈が狭くなるために発作がおこります。
病気の特徴
狭心症のおもな原因は冠動脈の動脈硬化ですから、動脈硬化をおこしている人が、狭心症をおこしやすいことになります。喫煙、高血圧、高脂血症、糖尿病、痛風、肥満などの動脈硬化をおこしやすくする要因のある人は、要注意です。わが国の女性では、冠動脈が収縮するタイプの安静狭心症が多くみられるのが特徴です。
治療法とケアの科学的根拠を比べる
| 治療とケア | 評価 | 評価のポイント | |
|---|---|---|---|
| 発作がおきたら安静にする | ★2 | 発作時の対応であるため、臨床研究で確認されていませんが、痛み（狭心痛）の発作がおこっているときには心筋の酸素不足を解消するために、安静にします。 | |
| 安静にしても発作がおさまらないときは硝酸薬を用いる | ★3 | 狭心症の発作に対する硝酸薬（舌下錠、スプレー）の効果は、臨床研究によって確認されています。硝酸薬は、血管を拡張させ、心臓の筋肉が必要とする酸素の消費量を減少させることで発作を抑えます。通常数分以内に痛みがおさまっていきます。 根拠（１）～（５） | |
| その後の発作を防ぐために薬物療法を行う | 抗血小板薬を用いる | ★5 | 狭心症の患者さんに対し、抗血小板薬を用いることで、その後の心臓の深刻な症状（心血管系イベント）が抑制されることが、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。 根拠（１）（２）（４）～（８） |
| β遮断薬を用いる | ★5 | 狭心症の患者さんに対し、β遮断薬を用いることで、その後の心臓の深刻な症状（心血管系イベント）が抑制されることが、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。β遮断薬は、脈拍数や心筋の収縮力を減少させて狭心症の発作がおこるのを抑えます。 根拠（１）～（５） | |
| カルシウム拮抗薬か硝酸薬を用いる | ★3 | β遮断薬を用いても狭心症の発作がコントロールできなかったり、β遮断薬を投与できない（禁忌の）患者さんに対し、カルシウム拮抗薬または長時間作用型の硝酸薬を用いることで、その後の心臓の深刻な症状（心血管系イベント）が抑制されることが、臨床研究によって確認されています。 根拠（１）～（５） | |
| ＡＣＥ阻害薬を用いる | ★5 | 冠動脈に狭窄のある狭心症の患者さんに対するＡＣＥ阻害薬の効果は、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。 根拠（10）（11） | |
| 発作がしばしばおこり、薬で十分に予防できない場合には血行再建術を検討する | ★5 | 薬の内服で狭心症発作がコントロールできない場合は、血行再建術によって血管を修復することが、非常に信頼性の高い臨床研究によって推奨されています。冠動脈造影を行い、狭窄部の数や場所を確認し、どのような方法が適切かを判断します。血行再建術には、カテーテルを挿入して狭窄部を風船や金属製のコイルで拡張する方法（風船療法）や、手術によって、狭窄部を避けて血液の通り道ができる（バイパスする）ように血管をつないだりする方法（バイパス術）があります。 根拠（４）（９） | |
| 動脈硬化の進展を阻止するために低コレステロールの食事をとる | ★5 | 低コレステロールの食事によって、狭心症の経過が改善することは非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。高コレステロール血症は動脈硬化を進展させるので、食事からのコレステロール摂取を減らして血中コレステロール値を低下させるようにします。食事療法でコレステロール値が十分低下しない場合は高脂血症治療薬（スタチン：ＨＭＧ-ＣoＡ還元酵素阻害薬）を用います。 根拠（１）～（５） | |
| 禁煙する | ★5 | 喫煙が狭心症の患者さんに対し、心筋梗塞などの心臓の深刻な症状をおこす危険性を高めることは、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。禁煙は当然行うべきです。 根拠（１）（３）～（５） | |
| 糖尿病がある場合は食事療法などで適度な血糖値を維持する | ★5 | 糖尿病が狭心症のその後の経過を悪化させることは、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。糖尿病は動脈硬化を進展させるため、状態によって食事療法、運動療法、薬物療法によって適度な血糖値を維持するようにします。 根拠（４）（５） | |
| 高血圧の予防、あるいはすでに高血圧の場合はコントロールを十分に行う | ★5 | 高血圧が狭心症のその後の経過を悪化させることは、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。高血圧は動脈硬化を進展させるため、血圧の程度によって減塩などの食事療法、運動療法や薬物療法を行います。 根拠（１）（３）～（５） | |
よく使われる薬の科学的根拠を比べる
発作をしずめる薬
| 主に使われる薬 | 評価 | 評価のポイント | |
|---|---|---|---|
| 硝酸薬 | ニトロペン／ニトログリセリン（ニトログリセリン） | ★2 | 発作がおきたときの治療として緊急に使われる薬のため臨床研究はありませんが、硝酸薬が血管を拡張させ、発作を軽減することは経験により明らかです。 |
| ニトロール（硝酸イソソルビド） | ★2 | ||
| ミオコール（ニトログリセリン噴霧剤） | ★2 | ||
労作狭心症の発作を予防する薬
| 主に使われる薬 | 評価 | 評価のポイント | |
|---|---|---|---|
| 硝酸薬 | ニトロールＲ（硝酸イソソルビド徐放剤） | ★3 | 硝酸薬が労作狭心症の患者さんの発作を予防することは、臨床研究によって確認されています。 根拠（１）（２）（４）（５） |
| アイトロール（一硝酸イソソルビド） | ★3 | ||
| フランドルテープ（硝酸イソソルビド貼付剤） | ★3 | ||
| ニトロダームＴＴＳ（ニトログリセリン貼付剤） | ★3 | ||
| 冠拡張薬 | シグマート（ニコランジル） | ★5 | 冠拡張薬が労作狭心症の患者さんの発作を予防することは、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。 根拠（12） |
| αβ遮断薬 | アーチスト（カルベジロール） | ★5 | αβ遮断薬が労作狭心症の患者さんの発作を予防することは、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。 根拠（13） |
| カルシウム拮抗薬 | アダラートＬ（ニフェジピン徐放剤） | ★3 | カルシウム拮抗薬が労作狭心症の患者さんの発作を予防することは、臨床研究によって確認されています。β遮断薬を用いても、狭心発作がコントロールできなかったり、投与ができない（禁忌の）患者さんだったりする場合は、カルシウム拮抗薬を用いることが勧められています。 根拠（１）（３）～（５） |
| コニール（塩酸ベニジピン） | ★3 | ||
| ヘルベッサーＲ（塩酸ジルチアゼム徐放剤） | ★3 | ||
| アムロジン／ノルバスク（ベシル酸アムロジピン） | ★3 | ||
| β遮断薬 | テノーミン（アテノロール） | ★5 | β遮断薬が労作狭心症の患者さんの発作を予防することは、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。脈拍数や心筋収縮力を減少させて狭心症の発作がおこるのを抑え、心臓の深刻な症状（心血管系イベント）を抑制します。 根拠（１）～（５） |
| 抗血小板薬 | バファリン（アスピリン・ダイアルミネート配合剤） | ★5 | 抗血小板薬が労作狭心症の患者さんの発作を予防することは、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。 根拠（１）（２）（４）（５）（８） |
| ＡＣＥ阻害薬 | カプトリル（カプトプリル） | ★5 | ＡＣＥ阻害薬が労作狭心症の患者さんの発作を予防することは、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。 根拠（10）（11） |
安静狭心症の発作を予防する薬
| 主に使われる薬 | 評価 | 評価のポイント | |
|---|---|---|---|
| 冠拡張薬 | シグマート（ニコランジル） | ★3 | 冠拡張薬が安静狭心症の患者さんの発作を予防することは、臨床研究によって確認されています。 根拠（15） |
| カルシウム拮抗薬 | アダラートＬ（ニフェジピン徐放剤） | ★5 | カルシウム拮抗薬が安静狭心症の患者さんの発作を予防することは、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。 根拠（14） |
| コニール（塩酸ベニジピン） | ★5 | ||
| ヘルベッサーＲ（塩酸ジルチアゼム徐放剤） | ★5 | ||
| アムロジン／ノルバスク（ベシル酸アムロジピン） | ★5 | ||
| 硝酸薬 | ニトロールＲ（硝酸イソソルビド徐放剤） | ★2 | 硝酸薬が安静狭心症の患者さんの発作を予防するという臨床研究は見あたりませんが、専門家の意見や経験から支持されています。 |
| アイトロール（一硝酸イソソルビド） | ★2 | ||
| フランドルテープ（硝酸イソソルビド貼付剤） | ★2 | ||
| ニトロダームＴＴＳ（ニトログリセリン貼付剤） | ★2 | ||
高脂血症を改善し、動脈硬化の進展を阻止する薬
| 主に使われる薬 | 評価 | 評価のポイント | |
|---|---|---|---|
| ＨＭＧ-ＣoＡ還元酵素阻害薬 | メバロチン（プラバスタチン） | ★5 | 狭心症の患者さんのその後の経過に対する、ＨＭＧ-ＣoＡ還元酵素阻害薬（スタチン系薬）の効果は非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。食事療法でコレステロール値が十分低下しない場合に投与します。 根拠（１）（２）（４）（５） |
| リポバス（シンバスタチン） | ★5 | ||
| シンレスタール／ロレルコ（プロブコール） | ★5 | プロブコールの効果については非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。 根拠（16） | |
総合的に見て現在もっとも確かな治療法
もっとも信頼すべき根拠に基づいた治療が可能
狭心症などの心疾患は、生命に直結する重大な病気ですし、欧米ではわが国に比べて５、６倍もの発症率のため、長年にわたって非常に多くの信頼性の高い研究が行われてきました。したがって、数え切れないほどある病気のなかで、もっとも信頼できる根拠に基づいて治療ができる病気の一つといえます。
発作時には安静と硝酸薬を
狭心症の発作がおきたら、安静にし、硝酸薬（舌下錠、スプレー）を用いて、できるだけ早く発作を抑えるようにします。
発作の時間が長くなると、それだけ心筋の酸欠状態が続いて、ダメージを受けることになり、心筋梗塞や危険な不整脈を引きおこす危険性も増大します。発作が長引かないように、狭心症と診断を受けたら、硝酸薬を常に携帯するようにしましょう。
発作予防にはまず禁煙、そして種々の薬を
発作がたびたびおこらなくなっても、発作を予防するために、喫煙者はまず禁煙しましょう。そして、発作の予防のために脈拍数や心筋の収縮力を減少させて、心筋が消費する酸素の量を減らすことを目的にβ遮断薬を用います。
β遮断薬でも発作がたびたびおこる場合や、β遮断薬が服用できない場合では、冠動脈を拡張させて酸素供給量を増やすためにカルシウム拮抗薬や長時間作用型の硝酸薬を用います。
さらに、血液が固まって冠動脈が閉塞すると心筋への酸素供給量が減って、心筋梗塞をおこしやすくなりますので、血液が固まらないようにするため抗血小板薬のアスピリンなどを用います。
薬でも発作を予防できない場合には血行再建術を
薬を服用しても発作がしばしばおこる場合には、血行再建術が検討されます。冠動脈造影を行い、その状態を十分に把握したうえで、血行を再建する具体的な方法を選択します。具体的な方法としては、カテーテルを挿入して、狭窄部を風船で広げる（風船療法）、金属製の筒状のコイルで広げる、動脈硬化が進んだ血管の盛り上がった部分を削る、あるいは、患者さん自身の脚の静脈などを移植して、外科的に大動脈と冠動脈の間に血液の通り道をつくる方法（バイパス術）などがあります。
動脈硬化の危険因子をすべて取り除く
わが国の女性に多い、冠動脈が収縮するタイプの狭心症を除けば、動脈硬化が背景にあって狭心症がおこりますので、動脈硬化を促進する「危険因子」をすべて取り除くよう努めなくてはなりません。
具体的には、禁煙に加えて、高脂血症の改善（低コレステロール食、服薬）、肥満の改善（低カロリー食、運動）、糖尿病のコントロール（適切なカロリーの食事、運動、服薬）、高血圧のコントロール（食塩制限、体重のコントロール、運動、服薬）などです。
副作用や合併症に注意し、治療を生活に取り入れる
発作時の治療も動脈硬化の予防策も、ほとんどすべて、もっとも信頼できるタイプの臨床研究の方法によって効果が確認されています。
副作用や合併症に注意しながら、できるだけこれらの治療や予防策を生活の一部として取り入れることが強く勧められます。
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根拠（参考文献）
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- 出典：EBM 正しい治療がわかる本 2003年10月26日初版発行