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心筋梗塞の治療法執筆者:聖路加国際病院院長 福井 次矢

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心筋梗塞とは、どんな病気でしょうか?

おもな症状と経過

 心臓の筋肉(心筋)に酸素や栄養を送り込む血液の流れが、著しい動脈硬化や血栓のために完全に止まってしまう状態が心筋梗塞です。血流が止まった先の心筋には酸素や栄養がまったく供給されなくなるので、やがて心筋の細胞は壊死(細胞や組織の死)していきます。狭心症がさらに悪化した段階といえます。

 ほとんどの患者さんで、しめつけられるような耐え難い痛みがおこります。あまりの苦痛でいまにも死んでしまうのではないかという恐怖感や不安感に襲われ、冷や汗、吐き気や嘔吐、便意などがみられることもあります。

 痛みは30分から数時間続き、ときには数日間にわたる場合もあります。ただし、意識を失って転倒する、息苦しさを感じる、急に発熱するといった胸の痛みを伴わない症状で始まることもあります。とくに高齢者や糖尿病をもった患者さんや女性は、このような典型的でない症状から始まることが多いので、注意が必要です。

 痛みは前胸部に生じることがもっとも多く、胸全体に痛みがおこることもあります。また、首や顎、背中、左肩、左腕、上腹部までの広い範囲に痛みを感じる患者さんもいます

 しばしば心筋梗塞に伴い、不整脈をおこすことがあり、これが突然死の原因になることもあります。

 心筋梗塞は危険な病気で、発病直後に死に至ることもまれではありません。発病後、どれだけ早くしかるべき施設で必要な処置を受けるかによって、その後の状態が左右されます。心筋梗塞が疑われる症状があれば、すぐに病院を受診し、評価を受け、その可能性が高ければ、循環器専門の施設でなるべく早く検査・治療を開始しなければなりません。

 発症後、すぐに適切な処置を行えば、ショック、心不全、不整脈がおこる危険性は日ごとに減っていき、再発作がおこらない限り、死亡の危険性はかなり小さくなります。その後の経過は、早めに治療を行うことで心臓のダメージをどの程度くい止めることができたかによって大きく変わってきます。

病気の原因や症状がおこってくるしくみ

 全身の血液を循環させる役目を担っているのが心臓ですが、その筋肉(心筋)を動かすためのエネルギー源でとなる酸素や栄養を供給しているのが冠動脈です。そこにできた血のかたまり(血栓)が血管を塞いでしまうと、心筋は酸素や栄養を受けとることができなくなります。やがて心臓の細胞が死んでいき、激しい痛みを引きおこします。この状態が心筋梗塞です。

病気の特徴

 心筋梗塞は急性冠症候群という臨床疾患群(共通の原因や症状を示す病気のグループ)に含まれます。急性冠症候群は、冠動脈に形成されたプラーク(動脈硬化の結果、傷ついた血管にコレステロールが沈着してかたまりになったもの)が破れたり、血管の壁にできた傷に血栓ができたりすることによって、冠動脈が閉塞し、心筋の虚血がおこる一連の病気を指します。また心筋梗塞は心電図波形により、ST上昇型と非ST上昇型に大別されます。

 心筋梗塞はとくに欧米諸国での発症頻度が高い病気ですが、わが国でも高齢者の人口が増えていくにつれて、患者数は増え続けています。急性心筋梗塞に限ると、発症数は年間約15万人で、そのうち30パーセントが死亡しています。

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治療法とケアの科学的根拠を比べる

治療とケア 評価 評価のポイント
酸素吸入を行う ★3 心筋梗塞を発症すると血液が酸素不足におちいる軽度低酸素血症をおこします。そのため酸素吸入が行われます。低酸素血症の程度が著しい場合には、非侵襲的陽圧呼吸(NPPV)や人工呼吸器による呼吸管理が行われます。 根拠(1)~(3)
薬によって激しい痛みを除く ★5 痛みに対しては十分な量の鎮痛薬(モルヒネ塩酸塩)を用います。痛みが持続すると、心筋の酸素消費を増加させ、梗塞範囲が拡大するためです。 根拠(1)(2)
発作による不整脈を予防する ★1 以前は、心筋梗塞に伴って発生する心室性の不整脈を予防するために、抗不整脈薬が予防的に用いられていました。しかし、これによって心室性不整脈は抑制されるものの、死亡率が逆に高くなる結果が報告されたため、予防投与は行われなくなっています。 根拠(1)
できた血栓の進展を防ぐために、薬を用いる ★5 急性心筋梗塞にアスピリンを用いると、その後の再発作などが減少するので、アレルギーなどで使用できない患者さん以外は必ず使用します。冠動脈に対してステント留置を行う場合には、これに加えてクロピドグレル硫酸塩、ヘパリンナトリウムを併用します。これらは非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。 根拠(1)(2)(4)
再灌流療法を行う ★4 再灌流療法とは、閉塞した冠動脈を再び開通させる療法のことをいいます。再灌流療法の一つは「経皮的冠動脈再建術(冠動脈インターベンション)」、もう一つは「冠動脈バイパス術」です。冠動脈インターベンションは血管内に細い管(カテーテル)を通し、つまった冠動脈にステントという金属性の筒を入れて補強する療法です。この治療をできるだけ早く行うことで予後が改善することが信頼性の高い臨床研究で明らかになっています。冠動脈バイパス術は、つまっている冠動脈より下の部分と大動脈とを、体のほかの場所の血管を移植してつなぐものです。冠動脈インターベンションができない場合や血行回復に失敗した場合には、緊急で冠動脈バイパス術が行われます。 根拠(1)(2)(5)
血栓溶解療法を行う ★4 血栓溶解療法は、血栓溶解薬を使って血栓を溶かす療法です。血栓溶解療法はカテーテルによる冠動脈インターベンションと併用されることもあります。血栓溶解薬は、発症後早期に使用すると有効であると報告されていますが、出血傾向を高めるため、使用される患者さんの既往歴などに注意を払う必要があります。 根拠(6)(7)
再発予防のための薬を用いる ★5 心筋梗塞の再発を予防するために、抗血小板薬、ACE阻害薬、β遮断薬を用います。β遮断薬が使用できない場合はカルシウム拮抗薬を用います。これは、非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。 根拠(8)~(10)
高血圧の予防、あるいはすでに高血圧の場合は血圧のコントロールを十分に行う ★4 心筋梗塞の患者さんでは、高血圧は発作などの危険因子となるので、ACE阻害薬、β遮断薬、カルシウム拮抗薬などの降圧薬で血圧をコントロールします。これは臨床研究によって効果が確認されています。 根拠(8)
悪玉コレステロールが高くならない食事に変える ★5 脂質異常症がある場合には食事療法を行い、LDLコレステロールが目標値まで低下しない場合には脂質異常症治療薬(スタチン系薬)を用います。これは、非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。 根拠(11)
糖尿病を良好にコントロールする ★3 糖尿病は動脈硬化の重要な危険因子の一つです。糖尿病を良好にコントロールすることによって、心筋梗塞の再発が予防されます。 根拠(8)
適度な運動を行う ★4 適切な運動プログラムの処方に従って運動を行うと、心肺機能や生活の質(QOL)の改善が得られ、心筋梗塞の発作や死亡の危険性が低下します。これは臨床研究によって効果が確認されています。 根拠(12)
禁煙をする ★5 禁煙をすることにより心筋梗塞の再発や死亡が減少します。これは臨床研究によって効果が確認されています。 根拠(13)

よく使われる薬の科学的根拠を比べる

血栓溶解薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
t-PA クリアクター(モンテプラーゼ) ★4 これらの血栓溶解薬を発症6時間以内に使用すると有効であると報告されています。 根拠(6)(7)

抗血栓薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
ヘパリンナトリウム(ヘパリンナトリウム) ★4 ヘパリンナトリウムの投与によって再灌流が得られることもあり、診断と同時に使用されます。 根拠(1)(2)

抗血小板薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
バイアスピリン(アスピリン) ★5 抗血小板薬は非常に信頼性の高い臨床研究によって、その後の発作が減少することが確認されています。最近では、冠動脈インターベンション後に、使用されたステントが再狭窄しないように、薬剤を塗布したステントの使用が主流になりつつあります。このステントの中に血栓ができてしまわないように、抗血小板薬を2種類内服する必要があります。 根拠(1)(2)(4)
プラビックス(クロピドグレル硫酸塩) ★5

鎮痛薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
塩酸モルヒネ(モルヒネ塩酸塩) ★3 胸痛のコントロールを行うことで壊死部分の拡大を抑制します。またモルヒネには血管拡張効果も報告されています。 根拠(1)(2)

再発を予防する薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
ACE阻害薬 レニベース(エナラプリルマレイン酸塩) ★5 心臓の機能が低下している人や糖尿病・高血圧などを合併したリスクのある人に有効といわれており、心筋梗塞発症24時間以内の導入が推奨されています。 根拠(8)(9)
β遮断薬 メインテート(ビソプロロールフマル酸塩) ★4 心血管イベントや不整脈の再発、心不全の予防効果が示されています。その効果は、心機能が低下している人、心室性不整脈を起こしたことのある人に、とくにに認められています。 根拠(10)(8)
HMG-COA還元酵素阻害薬(スタチン系薬) メバロチン(プラバスタチンナトリウム) ★4 脂質異常症で悪玉コレステロールといわれるLDLコレステロールを基準値以下に抑えるために、HMG-COA還元酵素阻害薬が用いられます。 根拠(11)(8)
リポバス(シンバスタチン) ★4

総合的に見て現在もっとも確かな治療法

信頼性の高い臨床研究の結果、確立された治療法

 心筋梗塞は、とくに欧米諸国で発症頻度が高く、死亡原因の大多数を占めていたこともあり、膨大な研究資金が投入されて、精力的に臨床研究が行われてきました。

 心筋梗塞を発症したときには、まずは血液をサラサラにする薬(抗血栓薬)を使用して、そのうえで、できるだけ早急に閉塞した血管を広げる経皮的冠動脈再建術(冠動脈インターベンション)を行います。冠動脈バイパス術も行われますが、日本では血管のつまっている箇所が数カ所にあり、冠動脈インターベンションができないか、うまくいかなかった場合に行われています。欧米ではもう少し広く行われていて、その適応については今後の検討課題となっています。

再発防止には、ライフスタイルの改善を

 心筋梗塞の急性期を乗り切ったあとも、ほとんどの患者さんは再発を防ぐために薬物治療やライフスタイルの改善を続ける必要があります。

 動脈硬化を促進する「危険因子」を取り除くために、禁煙に加えて、脂質異常症の改善(低コレステロール食、薬物治療)、肥満の改善(低カロリー食、運動)、糖尿病のコントロール(適切なカロリーの食事、運動、薬物治療)、高血圧のコントロール(食塩制限、体重のコントロール、運動、薬物治療)も必要です。

おすすめの記事

根拠(参考文献)

  • (1)循環器病ガイドシリーズ. ST上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン (2013年改訂版). http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2013_kimura_h.pdf
  • (2)循環器病ガイドシリーズ. 非ST上昇型急性冠症候群の診療に関するガイドライン (2012年改訂版) . http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2012_kimura_h.pdf
  • (3)Maroko PR, Radvany P, Braunwald E, et al. Reduction of infarctsize by oxygen inhalation following acute coronary occlusion. Circulation. 1975;52:360-368.
  • (4)Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, et al. Double-blind trialof aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris. The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Group. Lancet. 1992;340:1421-1425.
  • (5)Shiomi H, Nakagawa Y, Morimoto T, et al. CREDO-Kyoto AMI investigators. Association of onset to balloon and door to balloon time with long term clinical outcome in patients with ST elevation acute myocardial infarction having primary percutaneous coronary intervention: observational study. BMJ. 2012;344:e3257.
  • (6)Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, et al. Primaryangioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardialinfarction: a randomised study. Lancet. 2002;360: 825-829.
  • (7)Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, et al. Long distance transportfor primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acutemyocardial infarction. Final results of the randomized nationalmulticentre trial―PRAGUE-2. Eur Heart J. 2003;24:94-104.
  • (8)循環器病ガイドシリーズ.心筋梗塞二次予防に関するガイドライン (2011年改訂版).http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_ogawah_h.pdf
  • (9)ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet. 1995;345:669-685.
  • (10)The Beta-Blocker Pooling Project Research Group. The Beta-Blocker Pooling Project (BBPP): subgroup findings from randomized trials in post infarction patients. Eur Heart J. 1988;9:8-16.
  • (11)Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009.
  • (12)May GS, Eberlein KA, Furberg CD, et al. Secondaryprevention after myocardial infarction: a review of long-termtrials. ProgCardiovasc Dis. 1982;24:331-352.
  • (13)Willett WC, Green A, Stampfer MJ, et al. Relative andexcess risks of coronary heart disease among women whosmoke cigarettes. N Engl J Med. 1987;317:1303-1309.
出典:EBM 正しい治療がわかる本 2003年10月26日初版発行(データ改訂 2016年1月)