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新規会員登録心不全の治療法執筆者：聖路加国際病院院長 福井 次矢
心不全とは、どんな病気でしょうか?
おもな症状と経過
心臓は一定のリズムで収縮をくり返しながら全身に血液を送りだす役割を果たしていますが、このポンプ機能がうまく働かなくなった状態を心不全といいます。
心臓の収縮力が低下して心不全に陥ると、血液が心臓に流れ込んできても十分に送りだせなくなります。すると全身の血液の流れが滞ることになり、いろいろな臓器でうっ血がおこります。
おもな症状は息苦しさですが、程度が軽いうちは体を動かしたときだけ呼吸困難を感じます。症状が悪化してくると、安静にしていても息苦しくなり、横になると呼吸が困難なほど苦しくなります。立っていたときには下半身に行っていた血液が、横になると心臓に戻ってくるためで、血液を送りだす左心室がうまく働かず、血流が肺静脈や左心房にたまり、肺がうっ血してこのような症状がおこります。
重症になると呼吸困難からチアノーゼ（体が青紫色にみえる状態）をおこしたり、喘息のようなせきや「ぜいぜい」という呼吸音を伴う心臓喘息がおこるのが特徴です。
そのほか、疲れやすさ、動悸、むくみ、腹部膨満感、食欲不振などの症状がみられます。
病気の原因や症状がおこってくるしくみ
心不全は心筋梗塞や狭心症、心筋炎、心筋症、心臓弁膜症などの心臓病に過労、ストレス、かぜ、暴飲暴食などの危険因子が加わることでおこります。また、高血圧で長年、心臓に負担がかかっているとしだいにその働きが落ち、心不全の原因となります。
また、症状が安定しているかどうかで、心不全は大きく二つに分類されます。安定した状態から急激に悪化する場合を急性心不全、状態が安定している場合を慢性心不全といいます。急性心不全は、心臓の機能が急に低下しておこるもので、突然呼吸困難になり、それが速い展開で強くなり非常に危険な状態になります。
慢性心不全は急性心不全が落ち着いたあとの状態をいいます。原因となる病気によって、心臓の働きはかなり弱っているので、いつ急性心不全になってもおかしくない状態です。この時期に原因となる病気の治療にあたり、発作をおこさないようにコントロールすることが大切です。
病気の特徴
心不全は現在、欧米ではもっとも多い病気の一つとなっています。この病気になっている人の比率は、千人あたり７.２人とされています。生活習慣の欧米化が進むわが国でも、ほぼ同程度に迫っていると推測されています。
治療法とケアの科学的根拠を比べる
| 治療とケア | 評価 | 評価のポイント | |
|---|---|---|---|
| 急性心不全のときは安静にする慢性心不全ではリハビリを行う | ★5 | 急性心不全のときには、心臓への負担を減らすために安静にすることが必要です。実際には息苦しさのために、あまり動き回ることはできません。急性症状が改善した慢性心不全では、リハビリを行うことで運動能力が改善することが知られています。これらは非常に信頼性の高い臨床研究で確認されていることです。 根拠（１） | |
| 心臓の収縮力を高める薬や心臓の負担を減らす薬を用いる | ★5 | 心臓の収縮力が弱っていることが心不全の原因である場合には、心臓の収縮力を強める強心薬や、心臓の負担を減らす硝酸薬を用いると心不全の症状が改善することが非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。ただし、強心薬を長期間使用すると心臓が疲れてしまい悪影響をおよぼすため、徐々に薬を減量する必要があります。 根拠（２）（３）（７）～（９） | |
| うっ血やむくみを改善させるために利尿薬を用いる | ★5 | うっ血は、体全体に水分がたまった状態であり、水分を体外に排出する作用をもつ利尿薬は、うっ血やむくみを改善させることが知られています。これは非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。 根拠（４）（５） | |
| 呼吸困難が著しい場合は酸素吸入を行う | ★2 | 呼吸困難の有無にかかわらず、血液中の酸素濃度を測定して、その値が低い場合には、酸素吸入を行う必要があります。このことは、専門家の意見や経験から支持されています。 | |
| 原因となっている病気の治療を行う | ★2 | 心筋梗塞や高血圧、心臓弁膜症など、背景に原因となる病気があるときには、その病気を治療することで心不全がおこりにくくなる場合があります。このことは、専門家の意見や経験から支持されています。 | |
| 塩分を制限する | ★5 | 塩分のとりすぎは心不全を悪化させる原因（増悪因子）として知られており、塩分を制限することで、心不全がおこりにくくなることが知られています。これは、非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。 根拠（１） | |
| 禁煙する | ★2 | たばこは、心不全を引きおこす心筋梗塞の危険因子です。また、たばこが原因である肺気腫から、心不全がおこることもあります。禁煙することで心不全がおこりにくくなるという直接的な証拠はないようですが、専門家の意見や経験から勧められています。 | |
| 肥満の場合は減量する | ★5 | 減量することで心不全がおこりにくくなることが知られています。これは、非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。 根拠（１） | |
| 高コレステロールを防ぐ食事を心がける | ★2 | 肉などの動物性脂肪に含まれるコレステロールは虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞）の危険因子であることが知られています。心不全の原因が、虚血性心疾患である場合には、その点に注意して食事の内容を考えることが重要です。これらのことは、専門家の意見や経験から支持されています。 | |
| 悪化を防ぐために心不全の進行を抑制する薬を用いる | ★5 | ＡＣＥ阻害薬という降圧薬を服用することにより、心不全の症状が改善することが、非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。 根拠（６） | |
よく使われる薬の科学的根拠を比べる
心臓の収縮力を高める薬
| 主に使われる薬 | 評価 | 評価のポイント | |
|---|---|---|---|
| 硝酸薬 | ミリスロール／ニトログリセリンＡＣＣ（ニトログリセリン） | ★5 | 硝酸薬は、心臓の負担を減らすことにより、心不全の症状を改善させることが知られています。これは、非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。 根拠（７） |
| ニトロール（硝酸イソソルビド） | ★5 | ||
| 強心薬 | ミルリーラ（ミルリノン） | ★5 | 強心薬は直接心臓に作用し、心臓の働きを強めることで、心不全の症状を改善させる効果があることが知られています。ただし、長期間使用すると逆に心臓に負担をかけることもあります。これは、非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。 根拠（８）（９） |
| アムコラル／カルトニック（アムリノン） | ★5 | ||
| イノバン（塩酸ドパミン） | ★5 | ||
| ドブトレックス（塩酸ドブタミン） | ★5 | ||
うっ血を改善する薬
| 主に使われる薬 | 評価 | 評価のポイント | |
|---|---|---|---|
| 利尿薬 | ラシックス（フロセミド） | ★5 | 利尿薬のフロセミドは、尿量を増やすことで水分の排出を促進することにより心不全の症状を改善させる効果があることが、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。 根拠（５） |
| ハンプ（カルペリチド） | ★3 | カルペリチドはフロセミドと同様に、尿量を増やすことによって心不全の症状を改善させる効果があることが臨床研究によって確認されています。ただしフロセミドに比べると効果は劣ります。 根拠（10） | |
| 塩酸モルヒネ（塩酸モルヒネ） | ★5 | 塩酸モルヒネは末梢の血管を広げることによって、心臓の負担を減らし心不全の症状を改善させます。心不全の症状が原因でおこる不安をやわらげる作用もあります。これは、非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。 根拠（11） | |
心不全の進行を抑制する薬
| 主に使われる薬 | 評価 | 評価のポイント | |
|---|---|---|---|
| ＡＣＥ阻害薬 | レニベース（マレイン酸エナラプリル） | ★5 | ＡＣＥ阻害薬は心臓の負担を軽減し、心不全の進行を抑制することで症状を改善させる効果があります。これは、非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。 根拠（６） |
| ロンゲス／ゼストリル（リシノプリル） | ★5 | ||
慢性心不全の治療薬
| 主に使われる薬 | 評価 | 評価のポイント | |
|---|---|---|---|
| 利尿薬 | ラシックス（フロセミド） | ★5 | いずれの薬剤も、非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。 根拠（12） |
| アルダクトンＡ（スピロノラクトン） | ★5 | ||
| ＡＣＥ阻害薬 | レニベース（マレイン酸エナラプリル） | ★5 | |
| ロンゲス／ゼストリル（リシノプリル） | ★5 | ||
| ＡII拮抗薬 | ニューロタン（ロサルタンカリウム） | ★5 | ＡII拮抗薬は心臓の負担を軽減し、心不全の進行を抑制する効果があることが、非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。 根拠（13） |
| ブロプレス（カンデサルタンシレキセチル） | ★5 | ||
| ジギタリス製剤 | ジゴシン（ジゴキシン） | ★5 | ジゴキシンは、心臓の収縮力を強めることによって慢性心不全を改善させる効果があることが、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。 根拠（12） |
| β遮断薬 | アーチスト（カルベジロール） | ★5 | β遮断薬は、短期的には心臓の働きを悪くする作用がありますが、長期間服用し続けることによって心臓の筋肉を疲れにくくする作用があります。慢性心不全の治療に用いることで、長期的にみて症状が改善するという非常に信頼性の高い臨床研究があります。 根拠（12） |
| セロケン／ロプレソール（酒石酸メトプロロール） | ★5 | ||
| メインテート（フマル酸ビソプロロール） | ★5 | ||
| カルシウム拮抗薬 | ノルバスク（ベシル酸アムロジピン） | ★2 | カルシウム拮抗薬は心機能を抑制して心不全を悪化させることがあります。高血圧が原因となっている場合には使用することもあり、心不全が悪化しないかどうか注意する必要があります。 根拠（12） |
| 強心薬 | アカルディ（ピモベンダン） | ★1 | 非常に信頼性の高い臨床研究によると、強心薬は、長期的にみて症状を悪くすることが知られており、慢性心不全についての効果はむしろ否定的です。 根拠（11） |
| カルグート（デノパミン） | ★1 | ||
| 抗不整脈薬 | アンカロン（塩酸アミオダロン） | ★2 | 心室性の不整脈がある場合に抗不整脈薬を使用したほうがいいかどうかについては、専門家の間でも意見が分かれています。 |
総合的に見て現在もっとも確かな治療法
ＡＣＥ阻害薬の使用を基本にした治療
心不全は、特定の病気を意味しているのではなく、原因はなんであっても、心臓のポンプ機能が低下し、体が必要とする血液を送りだせなくなった状態をいいます。したがって、治療は心不全状態そのものに対する治療と、原因となっているさまざまな病気ごとの治療に分けて進められます。
心不全状態そのものには、まず安静にして酸素吸入を行い、そして利尿薬やＡＣＥ阻害薬、強心薬、硝酸薬、β遮断薬などを状態に応じて用いることになります。
現在、特別なケースを除けば、必ず使うべき薬がＡＣＥ阻害薬と考えられています。
いっぽう、β遮断薬は、本来、心筋の収縮力を低下させる薬であり、最近になって、慢性心不全に明らかな効果のあることが確認されました。しかし、この薬で効果を得るためには使い方に微妙なコツがあり、当面は、β遮断薬の使用法について精通している循環器専門医のもとで処方してもらったほうが安全でしょう。
予防を前提とした治療法を選択
急性期が過ぎ、呼吸困難やむくみがなくなったなら、あらためて原因となる病気がなんなのかを調べます。その結果によってどのような方法で、今後心不全になるのを予防すればよいのかを選択します。
原因となる病気で多い心筋梗塞では禁煙、カロリーのコントロールを
原因となる病気でもっとも多いのは、心筋梗塞をくり返したあとの心不全であり、その場合には、心筋梗塞の場合と同じ治療が行われます。つまり、喫煙者は禁煙し、ＡＣＥ阻害薬や硝酸薬、アスピリンなどの服用を続け、高脂血症の改善（低コレステロール食、服薬）、肥満の改善（低カロリー食、運動）、糖尿病のコントロール（適切なカロリーの食事、運動、服薬）、高血圧のコントロール（食塩制限、体重のコントロール、運動、服薬）などを行います。
心臓弁膜症や心筋炎、心筋症、腎不全、甲状腺疾患などの原因による心不全では、それぞれに特有の治療を行う必要があります。
おすすめの記事
根拠（参考文献）
- (1) Kostis JB, Rosen RC, Cosgrove NM, et al. Nonpharmacologic therapy improves functional and emotional status in congestive heart failure.Chest 1994;106:996-1001.
- (2) Mager G, Klocke RK, Kux A, et al. Phosphodiesterase III inhibition or adrenoreceptor stimulation: milrinone as an alternative to dobutamine in the treatment of severe heart failure. Am Heart J. 1991;121:1974-1983.
- (3) Gage J, Rutman H, Lucido D, et al. Additive effects of dobutamine and amrinone on myocardial contractility and ventricular performance in patients with severe heart failure. Circulation. 1986;74:367-373.
- (4) Dikshit K, Vyden JK, Forrester JS, et al. Renal and extrarenal hemodynamic effects of furosemide in congestive heart failure after acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1973;288:1087-1090.
- (5) Dormans TP, van Meyel JJ, Gerlag PG, et al. Diuretic efficacy of high dose furosemide in severe heart failure: bolus injection versus continuous infusion. J Am Coll Cardiol. 1996;28:376-382.
- (6) Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987;316:1429-1435.
- (7) Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, et al. Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet. 1998;351:389-393.
- (8) Gage J, Rutman H, Lucido D, et al. Additive effects of dobutamine and amrinone on myocardial contractility and ventricular performance in patients with severe heart failure. Circulation. 1986;74:367-373.
- (9) Mager G, Klocke RK, Kux A, et al. Phosphodiesterase III inhibition or adrenoreceptor stimulation: milrinone as an alternative to dobutamine in the treatment of severe heart failure. Am Heart J. 1991;121:1974-1983.
- (10) Kikuchi M, Nakamura M, Suzuki T, et al. Usefulness of carperitide for the treatment of refractory heart failure due to severe acute myocardial infarction. Jpn Heart J. 2001;42:271-280.
- (11) Johnson MJ, McDonagh TA, Harkness A, et al. Morphine for the relief of breathlessness in patients with chronic heart failure--a pilot study. Eur J Heart Fail. 2002;4:753-756.
- (12) Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary. J Heart Lung Transplant. 2002;21:189-203.
- (13) Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;345:1667-1675.
- 出典：EBM 正しい治療がわかる本 2003年10月26日初版発行