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新規会員登録肺塞栓症の治療法執筆者：聖路加国際病院院長 福井 次矢
肺塞栓症とは、どんな病気でしょうか?
おもな症状と経過
血栓（血液のかたまり）などが肺動脈につまってしまい、生命が危険な状態になることがあります。これが肺塞栓症です。
症状は血管の閉塞の程度によって、自覚症状がまったくないものから突然のショック死まで大きく異なります。
一般的な症状としては急激な胸痛や呼吸困難があります。そのほか、血痰、せき、不安、発汗、顔色不良、多呼吸、発熱などの症状がでます。
病気の原因や症状がおこってくるしくみ
血栓のほかに脂肪栓（脂肪のかたまり）、空気やがん細胞などが肺動脈につまってしまい、肺塞栓症を引きおこすことがありますが、大部分が下肢の静脈の深いところでできた血栓がはがれておこったものです。
静脈の血液は、心臓（右心房と右心室）をいったん通過し肺の血管を巡って心臓（左心房）に最終的に戻るようになっています。このとき、血栓などが血液に混ざっていると、網の目状になっている肺血管がつまることがあります。
このようになんらかの物質で肺血管が閉塞されて肺の循環障害がおきているものが肺塞栓症です。血管がつまった場合を肺血栓症といいます。このような状態が続くと肺動脈が完全に遮断され、肺が壊死（細胞や組織の死）をおこすことがあります。これを肺梗塞といいます。
肺塞栓症になる要因としては長期にわたる寝たきり、骨盤や下肢の外傷、外科的手術、妊娠・出産、心不全や心房細動などの心臓の病気、肥満、肺気腫などがあります。
病気の特徴
肺の比較的太い動脈、あるいは多数の血管で閉塞がおきると、短時間内にショック死することがあり、塞栓症の約10分の１に認められます。最近、わが国でもこの病気が急激に増加しています。
肺塞栓症の未治療例での再発率はおよそ50パーセントとされ、これらの再発症例の約50パーセントが致命的な状態となります。
治療法とケアの科学的根拠を比べる
| 治療とケア | 評価 | 評価のポイント | |
|---|---|---|---|
| 呼吸と血液の循環を管理する | ★2 | まずは悪化した呼吸と血液の循環をしっかりと管理することが不可欠です。臨床研究は見あたりませんが、専門家の意見と経験から支持されています。 | |
| 胸痛をやわらげる | ★2 | 胸痛が激しい場合には、鎮痛薬で痛みをやわらげることもあります。この治療については臨床研究で効果は確認されていませんが、専門家によって経験的に行われています。 | |
| 薬物によって血栓を取り除く | ★5 | ストレプトキナーゼ、ウロキナーゼ、組織プラスミノーゲン活性化因子（ｔ-ＰＡ）などの血栓溶解薬を使って、つまっている血栓を溶かして取り除きます。出血する危険性が高い人には行うことができません。この療法は非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。 根拠（１） | |
| カテーテルを挿入し、血栓を吸引する | ★2 | 急性で大きな血栓の場合、カテーテル（管）を血管に入れて、肺動脈につまっている血栓を直接吸い取る治療が行われることがあります。この治療の効果に関しては、まだ十分な臨床研究の結果が蓄積されていません。 根拠（２） | |
| 外科手術（肺動脈血栓除去術）によって血栓を取り除く | ★3 | 大きな血栓で、適切な内科治療を行っても、呼吸の状態や血液循環が改善しない場合などに、肺動脈血栓除去術を考慮します。 根拠（３） | |
| 下大静脈にフィルターを挿入する | ★2 | 下大静脈とは、脚から心臓に帰ってくる血液の通り道となる腹部の大きな静脈です。肺塞栓症の原因としてもっとも多いのは、脚の静脈にできた血栓がはがれ、この下大静脈を通って肺につまるパターンです。下大静脈にフィルターを入れることで、はがれた血栓が肺まで行かないように、こし取ることができます。脚の付け根の血管から、カテーテルを入れてフィルターを挿入します。フィルターを挿入して数週間くらいの短期的な効果は臨床研究によって確認されています。しかし数年間にわたる長期的な効果は残念ながら確認されていませんし、長期的にみるとかえって肺塞栓症の再発率が上がるという臨床研究の結果もあります。いずれにしてもこの治療を行う際は、とくに慎重に適応を検討することが必要です。 根拠（６） | |
| 体重を管理する | ★3 | 肥満の人は肺塞栓症の危険性が高くなるという臨床研究の結果があります。肥満を解消することは、肺塞栓症の予防につながります。 根拠（７） | |
| 長時間の寝たきりや座った姿勢を避ける | ★3 | 手術後などで長時間寝たきりの人や、飛行機などで長時間座った姿勢を続けている人は、脚の静脈に血栓ができる危険性が高まります（エコノミークラス症候群）。その血栓が肺塞栓症の原因となります。そのため危険な姿勢を避ける、あるいは体操などをします。その効果も臨床研究で確認されています。 根拠（８） | |
| 再発を予防するために抗凝固薬を用いる | ★5 | 抗凝固薬により、再発を予防できることが非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。 根拠（４）（５）（９） | |
| 弾性ストッキングで血栓の形成を予防する | ★5 | 脚を圧迫することで表面の静脈に流れる血液を減らして、深部の静脈の血流量を増やし、血栓がつくられることを予防します。これは非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。 根拠（10） | |
よく使われる薬の科学的根拠を比べる
胸痛を抑える薬
| 主に使われる薬 | 評価 | 評価のポイント | |
|---|---|---|---|
| アンペック／塩酸モルヒネ（塩酸モルヒネ） | ★2 | 肺塞栓症の胸痛に対する効果を確認した臨床研究は見あたりませんが、塩酸モルヒネの鎮痛効果は経験的に支持されているところであり、痛みを抑えるための対応策として、経験的に使用されています。 | |
循環不全に対する薬
| 主に使われる薬 | 評価 | 評価のポイント | |
|---|---|---|---|
| 強心薬・昇圧薬 | イノバン／カコージン／カタボン（塩酸ドパミン） | ★3 | この薬は臨床研究によって効果が確認されています。 根拠（11） |
抗凝固薬
| 主に使われる薬 | 評価 | 評価のポイント | |
|---|---|---|---|
| ヘパリン／ノボ・ヘパリン（ヘパリンナトリウム） | ★5 | 病状が安定してからは、血栓の形成を防止するために維持療法として、抗凝固薬が使われます。これらの薬については、非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。 根拠（４）（５） | |
| ワーファリン（ワルファリンカリウム） | ★5 | ||
血栓溶解薬
| 主に使われる薬 | 評価 | 評価のポイント | |
|---|---|---|---|
| ウロキナーゼ／ウロナーゼ（ウロキナーゼ） | ★5 | 血栓溶解薬はできた血栓を溶かす薬です。これらの薬については、非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。 根拠（１）（12）（13） | |
| アクチバシン／グルトパ（アルテプラーゼ） | ★5 | ||
総合的に見て現在もっとも確かな治療法
まずは信頼性の高い血栓溶解薬で
肺塞栓症の確定診断には、肺血流シンチグラフィーや肺血管造影検査など特別な装置による検査が必要です。そのため突然の呼吸困難、強い胸部痛など肺塞栓症が疑われる症状がでた場合は、なるべく早くこうした検査ができる病院に行くことが必要になります。
診断がついたなら、ただちにウロキナーゼ／ウロナーゼ（ウロキナーゼ）やアクチバシン／グルトパ（アルテプラーゼ）などの血栓溶解薬が用いられます。これらは非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されている薬です。
危険な場合は外科的な手術を
比較的太い肺動脈の塞栓で、呼吸困難が強く血圧も低下するような重い状態の場合は、開胸術あるいはカテーテルを用いて肺塞栓を取り除くことも必要になります。
急性期の死亡率は発症１時間以内で約10パーセントと非常に高いため、危険な状態と判断された場合は内科的療法ではなく外科的血栓除去術が行われます。
いったん症状が落ち着いたなら、再び血液が固まって塞栓症がおきることのないよう、ヘパリン／ノボ・ヘパリン（ヘパリンナトリウム）ないしワーファリン（ワルファリンカリウム）などの抗凝固薬で血液が固まるのを防ぎます。
副作用として、出血の危険性があります。そのためそれぞれの人の血液に対して、その薬品がどの程度の効き方を示すのかをモニタリングしながら使用します。
脚にできた血栓が肺に至らないよう、下大静脈にフィルターを挿入する療法もあります。これは抗凝固薬が使えない、重症心肺疾患に深部静脈血栓症を合併している場合などに行います。
弾性ストッキングで予防を
予防としては、脚に血栓ができないよう、肥満者では体重を減らしたり、弾性ストッキングを着用することが必要で、とくに弾性ストッキングはお勧めできます。これは、非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されている方法です。
できるだけ長時間寝たきりや座った姿勢をとり続けることのないように、予防を心がけることも大切です。これによってエコノミークラス症候群（航空機内で長時間同じ姿勢のまま座っていることで肺塞栓症がおこりやすくなる）になることを避けることができます。
おすすめの記事
根拠（参考文献）
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- (2) Greenfield LJ, Kimmell GO, McCurdy WC 3rd. Transvenous removal of pulmonary emboli by vacuum-cup catheter technique. J Surg Res. 1969;9:347-352.
- (3) Clarke DB, Abrams LD. Pulmonary embolectomy: a 25 year experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986;92:442-445.
- (4) Clagett GP, Reisch JS. Prevention of venous thromboembolism in general surgical patients. Results of meta-analysis. Ann Surg. 1988;208:227-240.
- (5) Kearon C, Gent M, Hirsh J, et al. A comparison of three months of anticoagulation with extended anticoagulation for a first episode of idiopathic venous thromboembolism. N Engl J Med. 1999;340:901-907.
- (6) Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. Prevention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group. N Engl J Med. 1998;338:409-415.
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- (8) Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA. 1990;263:2753-2759.
- (9) Schulman S, Granqvist S, Holmstrom M, et al. The duration of oral anticoagulant therapy after a second episode of venous thromboembolism. The Duration of Anticoagulation Trial Study Group. N Engl J Med. 1997;336:393-398.
- (10) Amarigiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev. 2000;CD001484.
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- (12) The urokinase pulmonary embolism trial. A national cooperative study. Circulation. 1973;47:II1-II108.
- (13) Urokinase-streptokinase embolism trial. Phase 2 results. A cooperative study. JAMA. 1974;229:1606-1613.
- 出典：EBM 正しい治療がわかる本 2003年10月26日初版発行