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大動脈解離の治療法執筆者:聖路加国際病院院長 福井 次矢

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大動脈解離とは、どんな病気でしょうか?

おもな症状と経過

 大動脈は心臓から送りだされた血液を運ぶ血管であり、体のなかでもっとも太い血管です。この大動脈の壁がさまざまな原因で裂けてしまった状態を大動脈解離といいます。

大動脈の壁は、内膜、中膜、外膜という三つの層からできています。大動脈解離は、この三層のうち中膜が二層に裂け、元々の血液の通路(真腔)のほかに、血管の壁に空間(偽腔)が形成されます。このとき、胸部、あるいは背中に引き裂かれるような痛みが急激に生じます。血管が解離した範囲がさらに拡大すると、腹部や腰部、頸部などに痛みが移動します。

 大動脈解離は、解離の始まる場所によってタイプが分かれます。解離がおきた場所が上行大動脈からならばスタンフォードA型、下行大動脈からならばスタンフォードB型と分類されます。

 急性のスタンフォードA型解離では、解離が心臓と大動脈の間にある大動脈弁にまで及ぶことで、弁の閉鎖がうまくできなくなったり、心臓の周囲に血液がたまって心臓の拍動が妨げられたりして、心不全にいたるおそれがあります。急性のスタンフォードB型解離では、胸腔内や縦隔(肺、胸椎、胸骨に囲まれた部分)が出血することもあります。

 さらに解離が大動脈から枝分かれしている動脈の血流を妨げると、冠動脈では心筋梗塞が、総頸動脈では意識の消失が、鎖骨下動脈や腸骨動脈では手足の麻痺が、腸間膜動脈では腸管虚血(血液が行かなくなる状態)が、腎動脈では慢性腎不全といった症状がそれぞれ合併することもあります。いずれの症状も重篤で、緊急に治療が必要となります。

病気の原因や症状がおこってくるしくみ

 動脈硬化によって血管がもろくなり、さらに高血圧が加わることで解離がおこりやすくなります。心臓や血管の病気と同じように、動脈硬化や高血圧以外にも脂質異常症、糖尿病、喫煙などが危険因子となります。

 マルファン症候群では、大動脈を構成する膠原線維に異常がみられるため、正常血圧でも解離がおこりやすくなります。こうした病気があると、若年者でも大動脈解離を発症するおそれがあり、注意が必要です。

病気の特徴

 大動脈解離は、男女とも70歳以上の高齢者に発症することが多いといわれます。突然の激痛で始まることが多く、病院に到着する前に死亡する確率は61.4パーセントといわれており、きわめて予後の悪い病気の一つです。

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治療法とケアの科学的根拠を比べる

治療とケア 評価 評価のポイント
解離の範囲を特定する検査を行う ★3 この病気は、解離の位置や範囲などによりいくつかのタイプ(病型)に分けられます。病型ごとに治療法や経過が異なるので、正確に病型を診断することが重要です。検査法としては、造影CTが体への負担が少なく、すべての大動脈を評価できるもっとも信頼できる方法と考えられています。この造影CTに加えて超音波検査が併用されます。CTで診断にいたらなければ、血管造影も考慮されます。 根拠(1)
スタンフォードA型解離ではただちに手術を行う(人工血管により解離した血管を置換し補強する) ★5 上行大動脈に解離がある場合(スタンフォードA型解離)は、緊急手術が検討されます。内科的な治療より手術のほうがより有効性が優っていることは、多施設で行われた非常に信頼性の高い臨床試験で確認されています。解離が下行大動脈にある場合(スタンフォードB型解離)は、すぐには手術を行わず、まず内科的な治療が試みられます。ただし、解離が臓器の血流に影響を及ぼして、臓器に障害が現れた場合は、スタンフォードB型でも手術が考慮されます。 根拠(2)
血圧を低めの値で管理する ★4 血圧が高いと解離している範囲が広がったり、破裂したりする危険性が増すため、血圧のコントロールは初期治療においてもっとも大切な処置の一つです。降圧薬を用いて、収縮期血圧100~120ミリメートルエイチジーを目標に下げることが推奨されています。これは臨床研究によって効果が確認されています。 根拠(3)
急性期が過ぎたらリハビリテーションを行う ★3 内科的に治療を行った場合、急性期が過ぎたらリハビリを開始します。病気の経過が順調であれば、発症3日目くらいからベッド上で起き上がることができます。早期のリハビリで問題になるのは、解離の拡大や血管の破裂です。解離した部分や範囲などによってもそうした危険性が異なるので、状況に応じてリハビリのやり方や進め方を調整します。血圧が低く(収縮期血圧ミリメートルエイチジー以下など)コントロールされていることが、リハビリを始める条件となります。 根拠(1)
再発を防ぐため、十分な血圧コントロールを行う ★4 血管の壁にできるだけ負担をかけないようにするため、降圧薬を用いるなどして十分に血圧をコントロールすることが大切です。 根拠(1)

よく使われる薬の科学的根拠を比べる

降圧薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
β遮断薬 テノーミン(アテノロール) ★4 降圧薬に関しては、β遮断薬は血管の拡張を抑制し、大動脈解離の経過によい影響を及ぼすことが臨床研究によって確認されています。β遮断薬の脈拍を抑える作用も大動脈解離の治療に好ましい作用を及ぼす可能性があると考えられています。ACE阻害薬も予後改善効果があるのではないかと考えられていますが、まだ臨床研究が蓄積されていない状態です。このほか、降圧作用の発現の早いカルシウム拮抗薬も臨床現場ではよく使用されています。 根拠(4)~(6)
インデラル(プロプラノロール塩酸塩) ★4

総合的に見て現在もっとも確かな治療法

大動脈解離が疑われたら、すぐに専門施設へ

 発症当初の胸部の激しい痛みは大動脈解離だけではなく、心筋梗塞も疑われる症状です。いずれの病気であるかによって治療がまったく異なるため、まずは専門医による正確な診断が必要となります。

 症状があったら、ただちに救急車を呼び、確実な検査と手術が可能な医療機関で評価を受ける必要があります。胸部だけでなく背部にも激烈な痛みをきたし、やがて腹部の方向に痛みが移動していく、さらには心筋梗塞に伴う心電図変化や超音波所見がないことが確かめられれば、大動脈解離が強く疑われます。まずは造影CTですべての大動脈の評価を行う必要があります。

病型によって手術をすべきか内科的治療すべきかを検討

 大動脈解離では病型によってその後の経過や治療法が変わってきます。そのため、病型の判別は重要です。

 上行大動脈を巻き込むタイプの大動脈解離(スタンフォードA型解離)では、モルヒネなどを用いて痛みをコントロールするとともに緊急手術を行うことで生存率が高まることがわかっています。

 一方、下行大動脈の大動脈解離(スタンフォードB型解離)では、痛みをコントロールして血圧を十分に下げて安静を保つことで、手術とあまり変わらない生存率が得られるとの報告があります。

危険因子を取り除く日常生活を

 内科的な治療を行った場合は、急性期を過ぎ、解離の拡大や破裂の危険性がないことを確かめたうえで、ベッドから起き上がり、リハビリを開始します。

 この病気の主たる原因は動脈硬化です。また、ほかの心血管の病気と同様に高血圧や脂質異常症、糖尿病、喫煙などが危険因子となっています。再発を防ぐためにも、食生活の改善や禁煙を行い、日常生活から危険因子となる習慣を取り除く努力も必要でしょう。

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根拠(参考文献)

  • (1)日本循環器学会学術委員会合同研究班. 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン (2011年改訂版). 日本循環器学会.
  • (2)Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000;283:897-903.
  • (3)Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management; part II: therapeutic management and follow-up. Circulation. 2003;108:772-778.
  • (4)Genoni M, Paul M, Graves K, et al. Chronic β-blocker therapy improves outcome and reduces treatment costs in chronic type B aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg. 2001;19:606-610.
  • (5)Kodama K, Nishigami K, Sakamoto T, et al. Tight heart rate control reduces secondary adverse events in patients with type B acute aortic dissection. Circulation. 2008;118(14 Suppl):S167-170.
  • (6)Takeshita S, Sakamoto S, Kitada S, et al. Angiotensinconverting enzyme inhibitors reduce long-term aortic events in patients with acute type B aortic dissection. Circ J. 2008;72:1758-1761.
出典:EBM 正しい治療がわかる本 2003年10月26日初版発行(データ改訂 2016年1月)