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ネフローゼ症候群の治療法執筆者:聖路加国際病院院長 福井 次矢

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ネフローゼ症候群とは、どんな病気でしょうか?

おもな症状と経過

 腎臓の糸球体から大量のたんぱく質が尿に漏れでて(たんぱく尿)、血液中のたんぱく量が減る(低たんぱく血症)結果、むくみ(浮腫)をおこす状態をネフローゼ症候群といい、多くの場合、脂質代謝異常症を合併します。

 ネフローゼ症候群は、腎臓病のなかでもむくみが強く現れ、ある朝起きると突然虫に刺されたようにまぶたが腫れていたり、足がパンパンにむくんでいたりすることもあります。とくに、子どもではむくみがひどくなり全身に広がり、お腹に水がたまる腹水や肺の周りに水がたまる胸水などを認めることもあります。また、体重が非常に増加します。放置すると、腎臓の働きが低下し、腎不全に陥るタイプもあるため、速やかな診断と適切な治療を開始する必要があります。

 腎臓の糸球体そのものの病気によって引きおこされるものを一次性(原発性)ネフローゼ症候群といいます。糸球体にほんのわずかの変化しかみられないものは微小変化型ネフローゼ症候群と呼ばれ、子どものネフローゼに圧倒的に多いタイプです。この場合、腎機能は正常に保たれ、腎不全に進行することはまずありません。

 糸球体基底膜という部分が厚くなるのが特徴である膜性(まくせい)腎症は、成人のネフローゼの約20パーセントを占めます。最初はたんぱく尿以外に症状がないことが多く、気づかないまま自然に治る場合と、ネフローゼの状態がずっと継続し、腎機能が低下して高血圧などを引きおこす場合があります。

 そのほか糸球体の一部だけに変化がみられる巣状分節性糸球体硬化症は慢性の腎不全に進行しやすく、糸球体の基底膜が厚くなると同時に炎症をおこしているメサンギウム増殖性糸球体腎炎、管内増殖性糸球体腎炎、膜性増殖性糸球体腎炎、半月体形成性糸球体腎炎などは比較的短期間に腎機能の低下が進み、腎不全に陥る危険があります。

 一方、糖尿病やアミロイドーシスなどの代謝性疾患、全身性エリテマトーデスなどによる自己免疫性疾患、はち刺されや花粉に対するアレルギー・過敏性疾患、悪性腫瘍、ペニシラミンや金製剤などの薬物によって引きおこされるものを二次性(続発性)ネフローゼ症候群と呼んでいます。

 尿中のたんぱく量は3.5グラム/日以上、血液中のたんぱく量は、血清総たんぱくが6.0グラム/デシリットル以下あるいは血清アルブミン濃度が3.0グラム/デシリットル以下であるとネフローゼ症候群と診断されます。

病気の原因や症状がおこってくるしくみ

 ネフローゼ症候群は、同じような症状をあらわすさまざまな病気の総称です。腎臓の糸球体になんらかの病的な変化がおこることで、本来のろ過作用が低下し、たんぱく質が尿に漏れだします。その結果、血液中のたんぱく量が減ってしまうため、血管から水分を吸収する力が弱まり、血管の外側の組織に水分がたまっていき、むくみがおこることになります。

 脂質異常症を合併することが多く、そのため動脈硬化による心臓病の危険性が高くなります。

病気の特徴

 子どものネフローゼ症候群の70~80パーセントは微小変化群ですが、加齢とともにこのタイプは減少し、成人では膜性腎症、増殖性腎炎が増加します。さらに高齢になると、二次性(続発性)ネフローゼ症候群の割合が高くなるという傾向がみられます。

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治療法とケアの科学的根拠を比べる

治療とケア 評価 評価のポイント
安静を保つ ★2 たんぱく尿がかなり悪化したときには、腎臓への血流を保つために、安静にすることが一般的に勧められていますが、過度の安静は深部静脈血栓症や肺血栓塞栓症の危険因子となるため好ましくないと考えられています。
寒さ・ストレスを回避する ★3 小児においては精神的ストレスとネフローゼ症候群の再発との関連を認める報告もあり、たんぱく尿の悪化を避けるために、寒さやストレスを避けることが一般的に勧められます。 根拠(1)
食事療法 十分なカロリーを摂取する ★2 ネフローゼ症候群の患者さんに対して、十分なカロリーを摂取することが病状の進行を遅らせるという点は、専門家の意見や経験から支持されています。
たんぱく質を制限する ★3 ネフローゼ症候群に対するたんぱく質制限の有効性についてのエビデンスは十分ではありませんが、腎機能が低下している場合にはたんぱく質制限が有効であるという報告もあります。日本のガイドラインではステロイド療法に対する反応性が良好である微小変化型ネフローゼについては厳格なたんぱく質制限は不要であり、それ以外のネフローゼ症候群では軽度のたんぱく質制限が推奨されています。 根拠(2)(3)
食塩を制限する ★2 ネフローゼ症候群の患者さんに対して、食塩の制限がむくみ(浮腫)の軽減に有効であるという点は、専門家の意見や経験から支持されています。
水分を制限する ★2 ネフローゼ症候群の患者さんに対して、水分の制限が浮腫軽減に有効であるという点は、専門家の意見や経験から支持されています。
利尿薬を用いる ★4 利尿薬を使用することによって尿量が増加し、むくみ(浮腫)が軽減するということは、信頼性の高い臨床研究によって確認されています。むくみが強いとき排尿を促すために用います。 根拠(4)
アルブミン製剤を用いる ★2 アルブミン製剤のネフローゼ症候群におけるむくみ(浮腫)や低たんぱく血症に対する改善効果は明らかではありませんが、重篤な循環不全や大量の胸水が認められる場合には、一時的な効果を期待して使用を検討することがあります。
ステロイド療法を行う ★4 小児のネフローゼ症候群では副腎皮質ステロイド薬が有効であることが、信頼性の高い臨床研究によって示されています。ただし、すべての組織型についての検討はなく、組織型によっては評価が異なります。 根拠(5)
免疫抑制薬を用いる ★4 副腎皮質ステロイド薬で効果のみられないネフローゼ症候群の患者さんでは、免疫抑制薬が有効であることが、信頼性の高い臨床研究によって示されています。 根拠(6)
抗血小板薬、抗凝固薬を用いる ★3 ネフローゼ症候群では、血管内の体液量が減少し、さらに血液を固める力(血液凝固能)も増しているため、血のかたまり(血栓)ができやすくなっています。このような血栓が血管をふさいでしまう血栓塞栓症を予防するために抗血小板薬や抗凝固薬が有効であることが信頼性の高い臨床研究によって確認されています。また、ジピリダモールとアスピリンの組み合わせが膜性増殖性糸球体腎炎の進行を抑えるのに対して有効であるということが示されています。 根拠(7)(8)
レニンアンジオテンシン系阻害薬を用いる ★4 レニンアンジオテンシン系阻害薬が、血圧を下げる効果だけでなく、腎臓を保護する効果、尿たんぱくを減少させる効果があることが信頼性の高い研究によって確認されています。 根拠(9)(10)
脂質異常症薬を用いる ★3 脂質異常症薬の使用により、ネフローゼ症候群に伴う脂質異常症が改善することを示す信頼性の高い臨床研究があります。しかし、そのことでネフローゼ症候群の患者さんの病状の進行そのものが抑制されるというわけではありません。 根拠(11)

よく使われる薬の科学的根拠を比べる

排尿を促す

主に使われる薬 評価 評価のポイント
利尿薬 ラシックス(フロセミド)、ルプラック(トラセミド)、ヒドロクロロチアジド(ヒドロクロロチアジド) ★4 利尿薬を使用することによって尿量が増加し、むくみ(浮腫)が軽減するということは、信頼性の高い臨床研究によって確認されています。 根拠(4)

強いむくみをとる

主に使われる薬 評価 評価のポイント
アルブミン製剤 アルブミン(人血清アルブミン) ★2 利尿薬だけでは尿量が増えず、重症のむくみ(浮腫)を認めるネフローゼ症候群の場合、アルブミン製剤を使用することで臨床症状が軽減することが期待されます。

強力に炎症を抑える

主に使われる薬 評価 評価のポイント
副腎皮質ステロイド薬 プレドニン(プレドニゾロン) ★4 微小変化群の腎炎に対しては、副腎皮質ステロイド薬の効果が高いことが信頼性の高い臨床研究によって示されています。ただし、組織型によっては評価が異なります。 根拠(5)
ソル・メドロール(メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム) ★4
免疫抑制薬 エンドキサンP(シクロホスファミド水和物) ★4 シクロスポリンとミゾリビンは副腎皮質ステロイド薬のみでは効果のみられない患者さんに併用することで効果が認められることが、信頼性の高い臨床研究で確認されています。ただし、組織型によっては評価が異なります。 根拠(4)(6)
サンディミュン/ネオーラル(シクロスポリン) ★4
ブレディニン(ミゾリビン) ★4
リツキサン(リツキシマブ) ★3 リツキシマブ、ミコフェノール酸モフェチルも小児のネフローゼ症候群でたんぱく質減少効果があることが報告されていますが、保険適用外の治療となります。 根拠(12)(4)
セルセプト(ミコフェノール酸モフェチル) ★3

血栓ができるのを防ぐ

主に使われる薬 評価 評価のポイント
抗血小板薬・抗凝固薬 ヘパリンナトリウム(ヘパリンナトリウム) ★3 血栓塞栓症の予防や合併した血栓塞栓症の治療に抗血小板薬や抗凝固薬を使用することが有効であるという臨床研究があります。ジピリダモールとアスピリンの組み合わせにより、膜性増殖性糸球体腎炎の進行を抑制する効果があったということが信頼性の高い臨床研究によって確認されています。すべてのネフローゼに関しての効果を検証した研究はなく、タイプによって評価は異なります。 根拠(7)(8)
ワーファリン(ワルファリンカリウム)(8 ★3
ペルサンチン(ジピリダモール)+バイアスピリン(アスピリン) ★3
コメリアンコーワ(塩酸ジラゼプ) ★3

腎臓を保護しながら血圧を下げる(レニンアンギオテンシン系阻害薬)

主に使われる薬 評価 評価のポイント
ACE阻害薬 レニベース(エナラプリルマレイン酸塩) ★4 レニンアンジオテンシン系阻害薬(ACE阻害薬やAII受容体拮抗薬など)が、血圧を下げる効果だけでなく、腎臓を保護する効果、尿たんぱくを減少させる効果があることが信頼性の高い研究によって確認されています。 根拠(10)(9)
エースコール(テモカプリル塩酸塩) ★4
インヒベース(シラザプリル) ★4
コバシル(ペリンドプリルエルブミン) ★4
ロンゲス/ゼストリル(リシノプリル) ★4
AII受容体拮抗薬 ニューロタン(ロサルタンカリウム) ★4
ブロプレス(カンデサルタンシレキセチル) ★4

合併症の脂質異常症を改善する

主に使われる薬 評価 評価のポイント
脂質異常症薬 リポバス(シンバスタチン) ★3 脂質異常症薬の使用によってネフローゼ症候群に合併した脂質異常症が改善することを示した信頼性の高い臨床研究があります。しかし、そのことでネフローゼ症候群の患者さんの病状の進行そのものが抑制されるというわけではありません。 根拠(11)
リピトール(アトルバスタチンカルシウム水和物) ★3
メバロチン(プラバスタチンナトリウム) ★3

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総合的に見て現在もっとも確かな治療法

まずはたんぱく質制限や利尿薬の使用を

 ネフローゼ症候群の代表的な症状である低たんぱく血症やむくみ(浮腫)、高血圧に対して、それらを抑えるために食事療法(塩分制限、たんぱく質制限)を行ったり利尿薬の服用を行ったりすることは十分、理にかなっています。

子どもでは、まず副腎皮質ステロイド薬を服用する

 子どもで血尿や高血圧を合併しない場合は、ネフローゼ症候群のなかでも糸球体の微小変化群というタイプであることが多く、このタイプには、まず、副腎皮質ステロイド薬の服用が行われます。その効果は信頼性の高い臨床研究によって確認されています。

 早期に治療を開始すれば、腎不全に進行することはほとんどありませんが、治療が遅れると、静脈内に血栓ができ、足がさらに腫れあがるといった症状を示す血栓性静脈炎という病気を併発したり、その血栓が肺に飛んでしまう肺塞栓という病気を引きおこしたりすることもあります。診断がついたら、すぐに治療が始められます。

成人では、多様な原因を確定してから方針を決める

 一方、成人では、長い年月にわたって糖尿病にかかっている人やリウマチ治療などのためにペニシラミンを服用している人など、続発性のネフローゼの頻度が増え、ネフローゼ症候群の原因が多岐にわたります。もちろん、原因となる病気が明らかな場合はその治療を行います。

 まず、腎生検を行って、糸球体の病変の種類を確かめたうえで、治療方針を検討する必要があります。病変の種類によっては、抗凝固薬や抗血小板薬、副腎皮質ステロイド薬、免疫抑制薬などを服用する必要がでてきます。

合併症の脂質異常症には一般的な治療方針で

 ネフローゼ症候群に合併しやすい脂質異常症は、一般的な虚血性疾患の治療方針にしたがって治療が進められます。食事に気をつけ、コレステロールを制限します。それだけでは十分にコレステロール値が下がらない場合には、脂質異常症薬を用います。同時に、高血圧や糖尿病のある人では、それらの管理も厳重に行う必要があります。

根拠(参考文献)

  • (1)Takahashi S, Wada N, Horinouchi K. et al. The relationship between mental stress and relapse in nephrotic syndrome: multiple questionnaire analysis. J Jpn Pediatr Soc 2000; 100:72–77
  • (2)Walser M, et al. Treatment of nephroticadults with a supplemented, very low-protein diet. AmJ kidney Dis 1996 ; 28 : 354-364
  • (3)中尾俊之, 他. 慢性腎臓病に対する食事療法基準2007年版. 日本腎臓学会誌2007; 49 : 871-878
  • (4)松尾清和,他.エビデンスに基づくネフローゼ症候群ガイドライン2014. 日本腎臓学会誌2014; 56(7) :909-1027
  • (5)Hodson EM, Knight JF, et al. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Cochrane Databese Syst Rev 2005; CD001533
  • (6)Hodson EM, Willis NS, et al. Interventions for idiopathic steroid-resistant nephrotic syndrome in children. Cochrane Databese Syst Rev 2010; CD003594
  • (7)Bellomo R, Atkins RC. Membranous nephropathy and thromboembolism: is prophylactic anticoagulation warranted? Nephron. 1993;63:249-254.
  • (8)Zauner I, Bohler J, Braun N, et al. Effect of aspirin and dipyridamole on proteinuria in idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis: a multicentre prospective clinical trial. Collaborative Glomerulonephritis Therapy Study Group (CGTS). Nephrol Dial Transplant. 1994;9:619-622.
  • (9)The GISEN Group Randomised placebo-controlled trial of effect of Ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric,non-diabetic nephropathy. Lancet 1997; 349: 1857-1863
  • (10)Usta M, Ersoy A, et al. Efficacy of losartan in parients with primary focal segmental glommerulosclerosis resistant to immunosuppressive treatment. J Inter Med 2003; 253: 329-334
  • (11)Valdiviel P, Moliz M, et al. Atorvastatin in dislipidaemia of the nephrotic syndrome Nephrology 2003; 8: 61-64
  • (12)日本小児腎臓病学会. 小児特発性ネフローゼ症候群診療ガイドライン2013診断と治療社:18-24
出典:EBM 正しい治療がわかる本 2003年10月26日初版発行(データ改訂 2016年1月)