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溶血性尿毒症症候群の治療法執筆者:聖路加国際病院院長 福井 次矢

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溶血性尿毒症症候群とは、どんな病気でしょうか?

おもな症状と経過

 溶血性尿毒症症候群は、赤血球が壊れるタイプの溶血性貧血、血小板の減少、腎臓の働きが急激に、しかも極端に低下してしまう急性腎不全の三つを大きな特徴とし、全身にさまざまな影響がおよんで、尿毒症の症状を示す状態です。多くは、O-157と呼ばれる腸管出血性大腸菌感染症の合併症として引きおこされます。

 発熱、激しい腹痛、水様性の下痢、血便といった症状に引き続き、動悸や貧血症状、点状出血斑、尿がでない、むくみ、高血圧といった症状がみられます。

 重症になると、けいれんや意識障害などの中枢神経の症状が現れることもあります。

 腎不全に対する治療がもっとも重要で、放置しておくと生命にかかわりますので、一刻も早く専門的な治療ができる病院を受診しなくてはいけません。

病気の原因や症状がおこってくるしくみ

 すでにふれたように溶血性尿毒症症候群は病原性大腸菌O-157の感染の合併症としておこることが多く、感染者の10パーセント程度に発症するといわれています。

 発症の原因は、大腸菌O-157がつくりだす志賀毒素(ベロ毒素)であり、子どもの患者さんのほとんどはO-157感染の合併症として発症します。

 志賀毒素によって、腎臓の内皮細胞が壊され、そこに血小板が集まってかたまり(血栓)をつくります。次々に細胞が壊されるので血小板は消費され、減っていきます。血液の流れが悪くなり、腎臓の働きも低下します。血栓ができているために、そこを通り抜けようとする赤血球は壊され、その結果として貧血がおこります。

 志賀毒素以外の原因としては、赤痢菌やウイルスの感染によるもの、シスプラチン、シクロスポリン、マイトマイシンCなどの抗がん薬や免疫抑制薬によるもの、膠原病によるもの、放射線照射、妊娠・分娩、転移がんなどがあります。

病気の特徴

 比較的珍しい病気ですが、子どもに多くみられます。90パーセントが子どもの患者さん、10パーセントが成人の患者さんです。とくに、4歳以下の乳幼児が多く、20~60パーセントが透析が必要な急性腎不全を合併し、30パーセント前後になんらかの中枢神経症状があらわれるといわれています。成人の場合は子どもより死亡率が高くなっています。

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治療法とケアの科学的根拠を比べる

治療とケア 評価 評価のポイント
原因が病原性大腸菌O-157感染である場合、抗菌薬を用いる ★2 病原性大腸菌O-157の感染により合併症として溶血性尿毒症症候群を発症してしまった場合には、抗菌薬を用いると細菌の菌体から毒素が放出されることにより病状が悪化する危険性があることが観察研究によって示されています。一方で、ホスホマイシンを下痢発症早期に使用した群における溶血性尿毒症症候群発症率が抗菌薬をまったく使用しなかった群に比べ低いという報告もあります。 根拠(1)(2)(3)
輸液を行う ★3 溶血性尿毒症症候群に先立って発熱や下痢がおこることが多く、脱水症状が急性腎不全を増悪させるため、輸液が行われます。 根拠(4)
急性腎不全の症状がみられる場合は血液透析を行う ★3 溶血性尿毒症症候群にともなう腎不全に対しては急性腎不全などの透析導入基準に準じて透析を行うことが勧められています。また、透析治療の効果については臨床研究によって確認されています。 根拠(5)
血漿交換療法を行う ★3 大腸菌や悪性腫瘍が原因の溶血性尿毒症症候群に対する血漿交換療法の有効性については認められていません。それ以外が原因の溶血性尿毒症症候群では、早期から血漿交換を行うことで予後が改善されるという報告があります。 根拠(6)(7)
副腎皮質ステロイド薬を用いる ★3 脳症に対するエビデンスは確立されていません。副腎皮質ステロイド薬が溶血性尿毒症症候群に効果のあることを示す臨床研究はでていますが、血漿交換療法の効果のほうがより確実なので、いまのところ、第一選択にはなっていません。 根拠(8)
抗血栓薬を用いる ★2 少なくとも血漿交換療法にあまり反応しなかった患者さんでは、ヘパリン製剤やジピリダモールは有効でなかったとの臨床研究があります。 根拠(9)
エクリズマブを用いる ★3 大腸菌によらないある種の溶血性尿毒症性症候群では、血漿交換療法に比較して有効でなかったことを示した臨床研究があります。 根拠(10)
新鮮凍結血漿を用いる ★3 新鮮凍結血漿は血漿交換療法に利用され、効果が認められています。ただちに血漿交換が行えない場合には、まず新鮮凍結血漿の投与を行うことが勧められています。 根拠(7)
降圧薬を使用する ★3 高血圧が高い頻度で合併し、さらなる合併症をおこすことがあるため、高血圧を認めた場合には速やかな降圧を行うことが勧められています。 根拠(11)

よく使われる薬の科学的根拠を比べる

病原性大腸菌O-157感染に対して(溶血性尿毒症症候群を発症しかかっている場合)

主に使われる薬 評価 評価のポイント
抗菌薬 ホスミシン(ホスホマイシンカルシウム) ★2 病原性大腸菌O-157の感染により合併症として溶血性尿毒症症候群を発症してしまった場合(発症直前も含めて)には、抗菌薬の投与を行うと病状が悪化する危険性があることが観察研究によって示されていますが、ホスホマイシンは初期に使用することで溶血性尿毒症症候群の発症を防ぐ可能性を示す報告もあります。 根拠(1)(2)(3)
クラビット(レボフロキサシン水和物) ★1

新鮮凍結血漿

主に使われる薬 評価 評価のポイント
FFP新鮮凍結血漿(新鮮凍結人血漿) ★3 新鮮凍結血漿は血漿交換療法に利用され、効果が認められています。ただし、アナフィラキシーショック(アレルゲンや薬物投与などによって、生命にかかわる急激なアレルギー反応がおこること。ショック状態に陥る)の危険性があるため、一部の専門家からは支持されていません。 根拠(12)(7)

副腎皮質ステロイド薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
ソル・メドロール(メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム) ★3 副腎皮質ステロイド薬が溶血性尿毒症症候群に有効であったことを示す研究があります。しかし、血漿交換療法の効果のほうがより確実なので、副腎皮質ステロイド薬はいまのところ第一選択にはなっていません。 根拠(8)
プレドニン(プレドニゾロン) ★3

抗血栓薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
ヘパリン製剤 ★2 少なくとも血漿交換療法にあまり反応しなかった患者さんでは、ヘパリン製剤やジピリダモールは有効でなかったとの臨床研究があります。 根拠(9)
ペルサンチン/アンギナール(ジピリダモール) ★2
ソリリス(エクリズマブ) ★3 病原性大腸菌によらないある種の溶血性尿毒症性症候群では、血漿交換療法に比較して有効でなかったことを示した臨床研究があります。 根拠(9)

降圧薬(カルシウム拮抗薬)

主に使われる薬 評価 評価のポイント
アダラート(ニフェジピン) ★3 高血圧が高い頻度で合併し、さらなる合併症をおこすことがあるため、高血圧を認めた場合には速やかな降圧を行うことが勧められています。
アムロジン/ノルバスク(アムロジピンべシル酸塩) ★3
ペルジピン(ニカルジピン塩酸塩) ★3

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総合的に見て現在もっとも確かな治療法

まずは脱水症状を抑える

 初期では、下痢や嘔吐などのため脱水症状に陥りやすいので、点滴で水分(輸液)を補給します。一方では、乏尿期・無尿期には過剰な輸液に注意をする必要があります。

血漿交換療法では高い効果が

 重症例には、透析療法、血漿交換療法が行われます。

 現在までの臨床研究によれば、死亡率および腎不全へ移行する確率ともにもっとも低くするのは血漿交換療法と考えられます。

 透析療法は尿がでなくなる状態(乏尿・無尿)をおこして、ほかの治療を試しても効果が得られなかった場合に行われます。

 

抗菌薬は使用しない

 病原性大腸菌O-157による感染症の場合、抗菌薬を使用するとかえって菌体内部の志賀毒素が放出されて、溶血性尿毒症症候群を発症する危険性が高くなることが観察研究によって確認されています。

 溶血性尿毒症症候群と診断されていれば抗菌薬を使うことはほとんどありませんが、明確には診断がつかない疑わしい例もありますので、注意が必要です。

 ただし、病原性大腸菌感染症の初期においては、まずホスミシン(ホスホマイシンカルシウム)を使用して感染の拡大(菌の増殖)を防ぎます。

根拠(参考文献)

  • (1)Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL, et al. The risk of the hemolytic-uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 infections. N Engl J Med. 2000;342:1930-1936.
  • (2)Safdar N, Said A, Gangnon RE, et al. Risk of hemolytic uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 enteritis: a meta-analysis. JAMA. 2002;288:996-1001.
  • (3)Ikeda K, Ida O, et al. Effect of early fosfomycin treatment on prevention of hemolytic uremic syndrome accompanying Escherichia coli O157:H7 infection. ClinNephrol 1999;52:357-362
  • (4)Ake JA, Jalacic S, Ciol MA, Watkins SL, Murray KF, Christie DL, Klein EJ, Tarr PI:Relative nephroprotection during Escherichia coli O157:H7 infections:Association with intravenous volume expansion. Pediatrics 2005;115:e673-680.
  • (5)Ekberg M, Holmberg L, Denneberg T. Hemolytic uremic syndrome. Results of treatment with hemodialysis. ActaPaediatr Scand. 1977;66:693-698.
  • (6)Michael M, Elliott EJ, et al. Interventions for haemolyticuraemic syndrome and thrombotic thrombocytopenicpurpura. The Cochrane Collaboration :2009: CD003595
  • (7)Brunskill SJ, Tusold A, et al. A systematic review of randomized controlled trials for plasma exchange in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Transfus Med 2007;17:17-35
  • (8)Bell WR, Braine HG, Ness PM, et al. Improved survival of thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome Clinical experience in 108 patients. N Engl J Med. 1991;325:398-403.
  • (9) Van Damme-Lombaarts R, Proesmans W, et al. Heparin plus dipyridamole in childhood hemolytic-uremicsyndrome:aprospective,randomizedstudy.JPediatr1988;113:913-918
  • (10)Gruppo RA, Rother RP, et al. Eculizumab for congenital atypical hemolytic-uremic syndrome. NEng J Med 2009;360:544-546
  • (11)五十嵐 隆ほか. 溶血性尿毒症症候群の診断・治療ガイドライン2013. 東京医学社. 2014. 36-38
  • (12)Blackall DP, Uhl L, Spitalnik SL. Cryoprecipitate-reduced plasma:rationale for use and efficacy in the treatment ofthrombotic thrombocytopenic purpura. Transfusion. 2001;41:840-844.
出典:EBM 正しい治療がわかる本 2003年10月26日初版発行(データ改訂 2016年1月)