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尿失禁の治療法執筆者:聖路加国際病院院長 福井 次矢

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尿失禁とは、どんな病気でしょうか?

おもな症状と経過

 自分の意思とは関係なく、尿が漏れてしまうことを尿失禁といいます。せきやくしゃみ、重い物を持ち上げたときなどにおこる「腹圧性」、トイレに行こうとして間に合わずにおこる「切迫性」、なんらかの病気が原因で膀胱に尿がたまったままになっていて溢れでてしまう「溢流性」、排尿機能には異常がないけれど認知症や身体運動障害のためトイレまでたどり着けない「機能性」、排尿にかかわる筋肉が脊髄損傷などによって過活動となり反射性に失禁してしまう「反射性」、腹圧性と切迫性の症状が混合した「混合性」など、さまざまなタイプがあります。

 尿失禁があると、羞恥心にさいなまれたり、自尊心が傷ついたりすることが多く、社会参加に消極的になるなどの問題が生じがちです。適切な治療やケアで日常生活に支障がでないようにすることが大切です。

病気の原因や症状がおこってくるしくみ

 腹圧性尿失禁は尿道括約筋のゆるみが原因でおこります。尿道括約筋はふだん膀胱の出口を締めつけて尿が漏れないように働いていて、排尿時にだけ締めつけをゆるめます。女性は男性に比べて尿道が短いことや、男性ほど尿道括約筋が発達していないために、締めつけがゆるみやすくなっています。さらに、尿道括約筋のコントロールに関係する女性ホルモンの分泌が閉経で低下したり、出産や加齢のために骨盤の筋肉が弱ったりしている場合も、腹圧性尿失禁をおこしやすいといえます。

 切迫性尿失禁は膀胱が意思に反して勝手に収縮しておこるものです。脳血管障害のために切迫性尿失禁となることもしばしばあります。

 混合性の尿失禁では前述の二つの尿失禁の症状がいろいろな程度でみられます。

 溢流性尿失禁は、なんらかの病気が原因で膀胱の収縮力が低下し、膀胱内にいつも尿がたまった状態となり、尿が溢れて少しずつ漏れるためにおこります。おもな病気として、糖尿病性ニューロパチー、脳梗塞、脊柱管狭窄症、パーキンソン病、前立腺肥大症、それに神経因性膀胱などがあげられます

 機能性尿失禁は畜尿、排尿機能に関係なく、認知症や身体運動障害のためにトイレにたどり着けず、尿を漏らす状態をいいます。

 反射性尿失禁は尿意がないのに、膀胱内に尿がたまると不随意に膀胱が収縮し、尿が漏れるためにおこります。頸髄損傷など上位の脊髄損傷などでみられます。

病気の特徴

 腹圧性尿失禁は40歳代、50歳代の女性の3人に1人は経験しているともいわれています。男性では年齢とともに前立腺疾患が増加することもあり、患者数が増えます。切迫性尿失禁は高齢者に多くみられます。溢流性尿失禁は子宮体がん・子宮頸がんや直腸がんなどの手術のあとで膀胱の末梢神経が障害を受けた場合などにみられるものです。

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治療法とケアの科学的根拠を比べる

治療とケア 評価 評価のポイント
排泄介助(下部尿路リハビリテーション)を行う ★4 あらかじめ決めておいた時間ごとに、あるいは本人の排尿パターンを検討して適切な時間にトイレに誘導する時間排尿誘導や、排尿習慣の再学習は、切迫性尿失禁、腹圧性尿失禁に有効であることが比較的信頼性の高い臨床研究によって報告されています。 根拠(1)
膀胱訓練(下部尿路リハビリテーション)を行う ★5 尿意があってから排尿を我慢する練習や、時間帯を決めて排尿する練習などを行う膀胱訓練は、切迫性尿失禁や腹圧性尿失禁、混合性尿失禁に有効であることが非常に信頼性の高い臨床研究によって報告されています。 根拠(2)
骨盤底筋訓練(下部尿路リハビリテーション)を行う  ★5 ケーゲル法と呼ばれる骨盤底筋体操を正しく行うと、腹圧性尿失禁の症状が改善します。このことは非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。 根拠(3)
抗コリン作用薬を用いる ★5 抗コリン作用薬は膀胱排尿筋の収縮を直接抑制する作用があり、切迫性尿失禁に効果があることが非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。 根拠(4)
フラボキサート塩酸塩を使用する ★2 有効性ははっきりとは確認されていませんが、専門家の意見や経験より切迫性尿失禁に使用されています。
三環系抗うつ薬を使用する ★4 切迫性尿失禁で効果がみられることが、比較的信頼性の高い臨床研究で報告されています。 根拠(5)
α刺激薬を用いる ★5 一部のα交感神経刺激薬は、症状だけでなく排尿状態の検査所見も改善する効果があり、腹圧性尿失禁に有効であることが非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されていますが、日本では尿失禁に保険適用が認められている薬剤はありません。 根拠(6)
α遮断薬を用いる ★5 溢流性尿失禁に有効であることが、非常に信頼性の高い臨床研究によって報告されています。 根拠(7)
エストロゲンを使用する ★3 閉経後の女性の場合、経口・経膣的・膀胱内注入などの方法でエストロゲンを補充することで、切迫性尿失禁、混合性尿失禁で症状が有意に改善することが報告されています。 根拠(8)
β刺激薬を使用する ★2 有効性を示すデータはありませんが、専門家の意見や経験から支持されています。
コラーゲン注入療法を行う ★3 尿道の周囲にコラーゲンを注入して尿道を締める力を強くします。約50パーセントで治癒し、67パーセントで症状が改善されたという報告があります。再発率が高く、長期成績は不明です。 根拠(8)
膀胱頸部拳上術を行う ★3 女性の場合、膀胱頸部を吊り上げて固定する膀胱頸部拳上術が多く行われています。開腹術、腹腔鏡、経腟による方法があります。一定の効果を有していることが、臨床研究によって確認されています。 根拠(9)
スリング手術を行う ★3 ポリプロピレン製の特殊なメッシュテープを用い、瞬間的に腹圧が上がったときだけ尿道がうしろに動かないように支えます。これを埋め込む手術をした女性の腹圧性尿失禁の患者さんの90パーセントは症状が改善したことが、臨床研究によって確認されています。 根拠(10)
自己導尿を行う ★3 自己導尿とは、自分でカテーテル(ゴム製の管)を尿道から挿入し、膀胱から尿をとりだす方法です。溢流性尿失禁で患者さん本人あるいは介護者が行える場合は検討の対象となります。 根拠(6)

よく使われる薬の科学的根拠を比べる

抗コリン作用薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
ポラキス(オキシブチニン塩酸塩) ★5 オキシブチニン、プロピベリンは、切迫性尿失禁、腹圧性尿失禁に有効であるということが非常に信頼できる臨床研究によって確認されています。プロパンテリンについては、信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。 根拠(10)(4)(8)
バップフォー(プロピベリン塩酸塩) ★5
プロ・バンサイン(プロパンテリン臭化物) ★4

フラボキサート塩酸塩

主に使われる薬 評価 評価のポイント
ブラダロン ★2 有効性ははっきりとは確認されていませんが、専門家の意見や経験より切迫性尿失禁に使用されています。

三環系抗うつ薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
トフラニール(イミプラミン塩酸塩) ★4 切迫性尿失禁で効果がみられることが、比較的信頼性の高い臨床研究で報告されています。 根拠(5)

α刺激薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
フェニルプロパノールアミン(日本未発売) ★5 腹圧性尿失禁に有効であることが、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。 根拠(6)

α遮断薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
ハルナール(タムスロシン塩酸塩) ★5 前立腺肥大症などにともなう溢流性尿失禁に効果があることは信頼性の高い臨床研究によって報告されています。 根拠(7)
フリバス(ナフトピジル) ★5
エブランチル(ウラピジル) ★5

β刺激薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
スピロペント(塩酸クレンブテロール) ★2 塩酸クレンブテロールの効果は、専門家の意見や経験から支持されています。

エストロゲン

主に使われる薬 評価 評価のポイント
プレマリン(結合型エストロゲン) ★3 閉経後の女性の場合、経口・経膣的・膀胱内注入などの方法でエストロゲンを補充することで、切迫性尿失禁、混合性尿失禁で症状が改善することが報告されていますが、長期の使用により、子宮体がんや乳がんなどのリスクが高くなるため注意が必要です。 根拠(8)
エストリール/ホーリン(経口、経腟エストリオール) ★3
エストラーナ/ディビゲル/ジュリナ(経皮、経口エストラジオール) ★3

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総合的に見て現在もっとも確かな治療法

軽い腹圧性には体操と薬物療法

 女性の腹圧性尿失禁は、比較的軽症であれば、まず骨盤底筋体操などの下部尿路リハビリテーションを行い、症状が持続するようであればβ刺激薬を使用します。それでも症状が改善しない場合や、中等度~高度の失禁で日常生活に支障がでる場合にのみ、スリング手術や膀胱頸部拳上術などの手術を考慮するのが一般的です。

切迫性には抗コリン作用薬が有効

 切迫性尿失禁については、意思でコントロールできない膀胱の収縮を抑制する目的で、膀胱平滑筋に作用するポラキス(塩酸オキシブチニン)がよく用いられます。これらの抗コリン作用薬は有効ですが、口渇感(口の渇き)、便秘、眼のかすみなどの副作用のためにしばしば使用が困難になります。

溢流性にはα遮断薬と自己導尿

 溢流性尿失禁の治療には、α遮断薬などを用い、必要に応じて導尿を行います。

 導尿は以前考えられていたほど厳密に無菌操作が必要というわけでなく、カテーテルを流水で洗って行っても尿路感染の頻度は上がらないと考えられるようになってきました。やり方さえマスターすれば、家庭でも比較的簡単にできるでしょう。

 もちろん、原因となる糖尿病性ニューロパチーや脳梗塞、脊柱管狭窄症、パーキンソン病などに対する治療は、同時に行う必要があります。

根拠(参考文献)

  • (1)Colling J, Ouslander J, et al. The effects of patterned urge-response toileting(PURT) on urinary in continence among nursing home residents. J Am Geriatr Soc. 1992;40:135-141.
  • (2)Fantl JA, Wyman JF, et al. Efficacy of bladder training in older women with urinary incontinence. JAMA. 1991;265:609-613.
  • (3)Hay-Smith EJ, Bo K, Berghmans LC, et al. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001407.
  • (4)Tapp AJ, Cardozo LD, et al. The treatment of detrusor instability in post-menopausal women with oxybutynin chloride: a double blind placebo controlled study. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97:521-526.
  • (5)Castleden CM, Duffin HM, et al. Double-blind study of imipramine and placebo for incontinence due to bladder instability. Age Ageing. 1986;15:299-303.
  • (6)泌尿器科領域の治療標準化に関する研究班.EBMに基づく尿失禁診療ガイドライン2004. じほう
  • (7)Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, et al. EAU 2004 guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction. Eur Urol. 2004 Nov;46:547-554.
  • (8)日本排尿機能学会.女性下部尿路症状診療ガイドライン作成委委員会:女性下部尿路症状診療ガイドライン2013.リッチヒルメディカル
  • (9)Persson J, Wolner-Hanssen P, et al. Laparoscopic Burch colposuspension for stress urinary incontinence: a randomized comparison of one or two sutures on each side of the urethra. Obstet Gynecol. 2000;95:151-155.
  • (10) Liapis A, Bakas P, Creatsas G. Management of stress urinary incontinence in women with the use of tension-free vaginal tape. Eur Urol. 2001;40:548-551.
出典:EBM 正しい治療がわかる本 2003年10月26日初版発行(データ改訂 2016年1月)