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肺炎の治療法執筆者:聖路加国際病院院長 福井 次矢

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肺炎とは、どんな病気でしょうか?

おもな症状と経過

 肺のなかで微生物(病原体)が増殖しておこる肺炎は、発熱、せき、痰、胸痛(胸の痛み)、呼吸困難(息苦しさ)などの症状を引きおこします。

 重症になると、脱水症状や敗血症をおこすこともあります。胸部のレントゲン写真を撮影して診断をつけます。

 血液検査ではCRP(C反応性たんぱく。炎症があると数値が上昇するので、炎症がおきているかどうかを判断する指標となる)が陽性となり、白血球数が増加します。

 治療は抗菌薬によって行いますが、そのためには肺炎の原因となっている微生物を見極める(同定する)必要があります。細菌などの病原微生物によって用いられる抗菌薬が変わってくるからです。

 ただし、きちんと同定するには痰のなかの細菌を培養する必要があり、数日間必要なため、それを待たずに有効な可能性の高い抗菌薬を決めるために痰を顕微鏡で観察します。

 細菌以外にもウイルスやマイコプラズマ、クラミジアなどが原因となる肺炎もあります。

病気の原因や症状がおこってくるしくみ

 細菌の増殖が主として、肺胞上皮と肺胞腔でおこる肺胞性肺炎は細菌によって発症することが多くあります。細菌に対する免疫反応によって好中球(白血球のなかの顆粒球で、体内に侵入した異物を追跡し、破壊する)が集まり、水分が滲出するためレントゲン写真では白っぽい影となります。細菌以外のウイルス、マイコプラズマ、クラミジアなどにより発症した肺炎では、肺胞と肺胞の間(間質)の炎症が主となり、間質性肺炎と呼ばれ、レントゲン写真では筋ばった影や網目状の影として認められます。

病気の特徴

 一般的にかぜをこじらせることによって発症する「市中肺炎」が多いのですが、入院中に免疫力の低下に伴って発症する「院内肺炎」もあります。

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治療法とケアの科学的根拠を比べる

 日本における肺炎診療のガイドラインは2000年に初めて公表されました。以後改訂を重ねて現在は市中肺炎、院内肺炎、さらに、2011年には高齢者医療の実情を反映した医療・介護関連肺炎のガイドラインも作成されています。  欧米や日本のガイドラインでは重症度を判定することと原因微生物の精査が重要であるとされ、ただちに経験に基づいた治療を開始することが推奨されています。

治療とケア 評価 評価のポイント
安静を保ち、脱水症状の予防のために十分な水分を摂取する ★2 高熱のため脱水症状をおこしやすい場合、十分な水分摂取が適当と思われます。とくにお年寄りの場合は脱水症状をおこしやすいので注意が必要です。この方法は、専門家の意見や経験から支持されています。
病原微生物に有効な抗菌薬を用いる ★4 アメリカ胸部学会の定めたガイドラインによると、抗菌薬を用いるアプローチとして、適切な使用開始時間と、原因と思われる病原微生物に効果を認める抗菌薬を選ぶべきとしています。お年寄りを対象とした臨床研究によると、病院の外来受診から8時間以内に適切な抗菌薬を用いると、1カ月後に死亡する割合が少なかったと報告しています。 根拠(1)(2)
解熱薬は発熱による体力消耗を抑える程度に使用する ★2 解熱薬は副作用(胃腸障害、腎機能障害など)もあり、専門家の意見や経験から、必要以上には用いないほうがよいとされています。
食欲低下により栄養状態が悪くなりがちなので、点滴でカロリーを補給する ★2 患者さんの全身状態を観察しながら点滴することが、専門家の意見や経験から支持されています。

よく使われる薬の科学的根拠を比べる

かぜをこじらせて肺炎になった場合

主に使われる薬 評価 評価のポイント
痰が透明もしくは白色、痰の量は多くない(予測病原体:ウイルス、マイコプラズマ、クラミジア) クラリス/クラリシッド(クラリスロマイシン) ★5 クラリスロマイシンは、基礎疾患のない(ほかの病気をもっていない)若い成人の患者さんに対して、非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。 根拠(3)(4)(5)
クラビット(レボフロキサシン水和物) ★5
膿性痰で黄色から緑色(予測病原体:インフルエンザ菌、肺炎球菌、モラクセラ、黄色ブドウ球菌) クラリス/クラリシッド(クラリスロマイシン) ★5 いずれの薬も、非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。65歳以上あるいは慢性の心肺疾患がある場合には、トスフロキサシントシル酸塩水和物、レボフロキサシン水和物、モキリシフロキサシン、ガレノキサシンなどのレスピラトリーキノロンといわれる多種類の細菌に効果のある抗菌薬が日本呼吸器学会のガイドラインによって推奨されています。 根拠(10)~(13)(14)(21)(22)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)
ジスロマック(アジスロマイシン水和物) ★5
メイアクト(セフジトレンピボキシル) ★5
クラビット(レボフロキサシン水和物) ★5
オーグメンチン、ユナシン(βラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリン系抗菌薬) ★0
オゼックス/トスキサシン(トスフロキサシントシル酸塩水和物) ★5
アベロックス(モキシフロキサシン) ★4
ジェニナック(ガレノキサシン) ★4
膿性痰でさび色(予測病原体:肺炎球菌、肺炎桿菌、黄色ブドウ球菌) メイアクト(セフジトレンピボキシル) ★5 いずれの薬も、非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。 根拠(8)(9)
クラビット(レボフロキサシン水和物) ★5
予測病原体が不明 オゼックス/トスキサシン(トスフロキサシントシル酸塩水和物) ★3 トスフロキサシントシル酸塩水和物は、臨床研究によって効果が確認されています。 根拠(14)

入院を要する肺炎(重症度は中等度)(予測病原体:肺炎球菌、肺炎桿菌、黄色ブドウ球菌)

主に使われる薬 評価 評価のポイント
ユナシン‐S(アンピシリンナトリウム・スルバクタムナトリウム) ★5 アメリカ胸部学会の定めたガイドラインでは、入院を要する肺炎に対して、βラクタム系抗菌薬に加えてマクロライド系抗菌薬を加えるべきとしています。日本呼吸器学会のガイドラインでも慢性の呼吸器疾患をもつ場合には、βラクタム系抗菌薬にニューキノロン系またはカルバペネム系の抗菌薬を加えるべきとしています。βラクタム系抗菌薬には、ペニシリン系抗菌薬やセフェム系抗菌薬などがふくまれます。ガイドラインでは通常より量の多い(通常の2~4倍量)アンピシリン(ペニシリン系抗菌薬)を使うとよいとしています。 根拠(1)(15)
ロセフィン(セフトリアキソンナトリウム水和物) ★5
セフォタックス(セフォタキシム) ★5
ジスロマック(アジスロマイシン) ★5
クラリス(クラリスロマイシン) ★5
ビブラマイシン(ドキシサイクリン塩酸塩水和物) ★5
クラビット(レボフロキサシン水和物) ★5
メロペン(メロペネム水和物) ★5
チエナム(イミペネム水和物・シラスタチンナトリウム) ★5

入院を要する肺炎(重症度は重症)

主に使われる薬 評価 評価のポイント
ユナシン‐S(アンピシリンナトリウム・スルバクタムナトリウム) ★5 アメリカ胸部疾患学会のガイドラインでは重症の肺炎ではβラクタム系抗菌薬にマクロライド系かレスピラトリーキノロンといわれるニューキノロン系の抗菌薬を加えることを推奨しています。また、基礎疾患として呼吸器疾患があったり、肺炎をくり返していたり、また副腎皮質ステロイド薬を使用している患者さんでは、耐性菌に強いタゾバクタムナトリウム・ピペラシリンナトリウムやセフェピムなどのβラクタム系抗菌薬とニューキノロン系抗菌薬の併用を推奨しています。日本のガイドラインではそれらに加えてアミノグリコシド系抗菌薬の併用も勧められています。 根拠(1)(15)(16)(3)
ロセフィン(セフトリアキソンナトリウム水和物) ★5
セフォタックス(セフォタキシムナトリウム) ★5
ジスロマック(アジスロマイシン) ★5
ゾシン(タゾバクタムナトリウム・ピペラシリンナトリウム) ★5
マキシピーム(セフェピム) ★5
モダシン(セフタジジム水和物) ★5
メロペン(メロペネム水和物) ★5
チエナム(イミペネム水和物・シラスタチンナトリウム) ★5
シプロキサン(シプロフロキサシン) ★5
クラビット(レボフロキサシン水和物) ★5
アミカシン硫酸塩/トブラシン(アミノグリコシド系) ★5
ダラシン(クリンダマイシン塩酸塩) ★5

入院中(院内感染)もしくは免疫力が低下している状態で肺炎に至った場合

主に使われる薬 評価 評価のポイント
メロペン(メロペネム水和物) ★5 抗菌薬のみと抗菌薬に副腎皮質ステロイドを加えた治療を比べたところ、症状に変化がなかったとする臨床研究があります。ほかに選択肢のない場合に検討するべきでしょう。また、抗菌薬のみと抗菌薬にガンマグロブリンを加えた治療を比べたところ、効果は変わらなかったと報告されています。 根拠(17)(18)(19)(2)(20)
チエナム(イミペネム水和物・シラスタチンナトリウム) ★5
塩酸バンコマイシン(塩酸バンコマイシン) ★5
シプロキサン(シプロフロキサン) ★5
抗菌薬以外に必要に応じて ステロイド・パルス療法 ★2
ガンマグロブリン療法 ★1

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総合的に見て現在もっとも確かな治療法

原因は肺のなかでの微生物の増殖

 肺のなかで微生物が増殖しておこる肺炎は、発熱、せき、痰、胸痛などの症状を引きおこします。重症になると、脱水症状や呼吸困難、敗血症をおこすこともあります。

原因となる微生物を確かめるのが理想

 治療としては、痰の培養により原因となる微生物を明確にし、感受性試験で有効なことが確かめられた抗菌薬を用いることが理想的です。

 肺炎を引きおこす病原微生物は非常にたくさんの種類があり、その種類によって有効な抗菌薬が異なるからです。

有効と予測される抗菌薬をまず使う

 肺炎の病原微生物を見極める検査には何日間か必要となるため、患者さんの年齢や基礎疾患(もっている病気)、服用中の薬剤、院内肺炎なのか市中肺炎なのか、レントゲン写真の所見、痰の検査(グラム染色)などの臨床情報を総合して、もっとも可能性の高い原因となる微生物を予測して抗菌薬をとりあえず開始すること(経験的治療)になります。

1種類の抗菌薬で始めるのが原則

 この場合、患者さんの呼吸、全身状態が一刻の猶予も許さないといった場合を除けば、できるだけ1種類の抗菌薬を用いるべきです。痰の培養結果がでた時点で、経験的に始めた抗菌薬の効果がない場合は、感受性試験で有効とされる抗菌薬に変更されます。

解熱薬の使用は慎重に

 発熱時の解熱薬や水分補給、去痰薬を必要に応じて対症的に用いることは十分理にかなっていると思います。しかし、解熱薬はさまざまな副作用(胃腸障害、腎機能障害など)を引きおこすこともあり、必要以上に使用すべきではありません。

 日本呼吸器学会などの専門学会が、EBMの手順にのっとって肺炎治療のガイドラインを作成し、改定が重ねられています。最近では、市中肺炎、院内肺炎だけでなく、高齢者医療の実情を反映した医療・介護関連肺炎のガイドラインも作成されています。できるだけそれらに則した治療を行うよう勧められています。

根拠(参考文献)

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出典:EBM 正しい治療がわかる本 2003年10月26日初版発行(データ改訂 2016年1月)