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子宮筋腫の治療法執筆者:聖路加国際病院院長 福井 次矢

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子宮筋腫とは、どんな病気でしょうか?

おもな症状と経過

 子宮筋腫は子宮の壁をつくっている筋肉組織が異常に増殖して、こぶのようなかたまり(腫瘍)ができる病気です。大きさはさまざまで、あずき程度から大人の頭くらいのものまでみられます。腫瘍とはいっても子宮筋腫の場合は良性で、非常に多い病気の一つです。

 症状は個人差が大きく、子宮のどこに筋腫ができるかによっても異なります。たとえば、まったく症状のない場合もあれば、月経時にのみ腹痛や腰痛がある場合、月経過多(月経の出血量が多い)によって貧血をおこす場合、不正性器出血がおきる場合などです。

 筋腫が大きくなると、周囲の臓器や骨盤を圧迫するようになるので、下腹部の痛み、腰痛、便秘、頻尿をおこします。大きさや場所によっては、おなかを触るとしこりにふれることもあります。

病気の原因や症状がおこってくるしくみ

 初潮前に子宮筋腫になる患者さんはほとんどいないことや、女性ホルモンの分泌が活発な30~40歳代の人に多くみられ、閉経以降には、自然に筋腫が小さくなることなどから、女性ホルモン(エストロゲン)が関係していることは確実です。

 良性の腫瘍ですので、がんに移行する心配はありません。ただし、卵巣がんや子宮体がん・子宮頸がんと区別するために正確な検査が必要です。症状のない筋腫の場合は、経過観察でよいでしょう。

 子宮筋腫には子宮頸部にできる「頸部筋腫」と子宮体部にできる「体部筋腫」があり、ほとんどが体部筋腫です。体部筋腫はできる場所によって3種類に分類され、子宮の外側に大きくなるものを「漿膜下筋腫」、内側に大きくなるものを「粘膜下筋腫」、筋肉の層のなかにできるものを「筋層内筋腫」と呼びます。多発性のことが多く(60~70パーセント)、粘膜下筋腫・筋層内筋腫・漿膜下筋腫が複数合併することも少なくありません。

 粘膜下筋腫は子宮内膜の表面積が大きくなるため、月経時の出血量が多くなり(過多月経)、貧血、動悸、息切れを伴いやすく、月経困難症や不妊の原因になります。

 筋層内筋腫は3つの中でもっとも頻度が高く、過多月経や腹部圧迫症状を伴います。漿膜下筋腫は腹部の圧迫症状のほか、筋腫の茎部がねじれると痛みを生じます。

病気の特徴

 婦人科のなかでも頻度の高い病気で、とくに30歳以上では20~30パーセントの人にみられるといわれています。

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治療法とケアの科学的根拠を比べる

治療とケア 評価 評価のポイント
エストロゲン•プロゲステロン混合低用量ピルを用いる ★2 子宮筋腫に避妊ピルは禁忌とする記述もありますが、臨床経験上、子宮筋腫に伴う過多月経は低用量ピルによく反応することが知られています。子宮内膜の萎縮をおこすことによると考えられます。避妊したい女性にも使え、副作用も少ないことから、体への影響の大きい治療に進む前に試してみる価値があるといえます。
IUS(子宮内避妊具)を用いる ★3 レボノルゲストレル(黄体ホルモン)徐放型IUS(Intra Uterine System)は、子宮内に装着する避妊具です。子宮内膜の体積と出血を減少させ、貧血を改善したとする、観察研究とシステムレビューがあります。避妊したい女性にも使えます。 根拠(1)~(3)
黄体ホルモン製剤(プロゲスチン)を用いる ★3 子宮内膜の増殖を抑え、過多月経を改善します。避妊を希望する、軽症から中等度の症状の人によいでしょう。コホート研究で、筋腫形成のリスクを減らすといわれています。 根拠(4)(5)
ホルモン薬により、筋腫を小さくする ★5 GnRHアゴニストは、女性ホルモン(エストロゲン)を抑制する目的で用いられ、いわば閉経状態をつくる薬です。非常に信頼性の高いいくつかの臨床研究によって、この薬によって、子宮筋腫の大きさが35~60パーセントも縮小することが確認されています。 根拠(6)~(8)
手術によって筋腫だけを摘出する ★5 筋腫だけを摘出する「筋腫核出術」は、妊娠を希望する女性や子宮を残すことを希望する女性にとって、有効な治療法です。非常に信頼性の高い臨床研究によって、この手術方法は子宮ごと摘出する「子宮全摘術」と比べて、手術時間や入院期間が短くなり、出血量も少ない点がすぐれていることがわかっています。また、筋腫核出術を腹腔鏡下で行った場合は、術後の痛みや発熱が少なく、回復も早いということも臨床研究で確認されています。 根拠(9)~(13)
子宮を摘出する ★5 子宮全摘術は、子宮筋腫の症状や再発を取り除くことができるため、もっとも信頼できる治療方法です。非常に信頼性の高い臨床研究によって、子宮全摘術を受けた場合、身体症状、精神状態、生活の質(QOL)が改善したということが確認されています。子宮全摘術には、「経腹式子宮全摘術」(開腹して子宮を全摘する方法)、「経膣式子宮全摘術」(膣からメスを入れて、子宮を摘出する方法)、「腹腔鏡下全摘術」(おなかに小さな穴を開けて、そこから腹腔鏡という手術器具を挿入し、モニターで腹部の画像を見ながら、手術をする)の3種類があります。このうち、「腹腔鏡下全摘術」は、「経腹式子宮全摘術」に比べて、回復が早く、術後の痛みも少なかったということが、非常に信頼性の高い研究によって証明されています。しかし、手術時間が約30分長くなることや、膀胱尿管損傷は増えたとの報告もあります。「経膣式子宮全摘術」は「経腹式子宮全摘術」「腹腔鏡下全摘術」と比べて、いちばんよい結果であったという、信頼性の高い臨床研究の結果がでています。安全性にすぐれ、入院期間が短く、短期長期合併症も少ないことにより低コストであるとされ、海外では腹腔鏡での手術よりも先に選択すべきとの意見もあります。また、経膣式子宮全摘術は腹腔鏡下に比べて17分手術時間が短くてすみ、経腹式(開腹手術)に比べて、入院期間も短く、日常的な動きができるまでの日数も早かったことにより、出血量、疼痛が少なくすみ、術後の回復も早いといわれています。経膣式子宮全摘術の絶対禁忌はありませんが、悪性疾患が疑われる、筋腫が大きい、腹腔内の癒着が考えられるなどの場合や、未産婦、高度の肥満、骨盤内の放射線照射、子宮が下降しないときなどでは、経膣式なアプローチがむずかしいこともあります。ロボットアシスト子宮摘出術(ダヴィンチ手術)については、今までの腹腔鏡下子宮摘出術に比べ、費用対効果や合併症の発生率、出血量、回復までにかかる期間などの面で、よりよい方法であるという大規模研究の結果はまだでていません。 根拠(14)~(16)(17)(18)
子宮内膜焼灼術 ★5 子宮鏡下子宮内膜焼灼術やマイクロ波子宮内膜アブレーションは、子宮内膜を焼灼することにより内膜を破壊し、出血を止める方法です。体に負担の大きい手術をしなくてもすむことより、イギリスでは2003~2006年の間には過多月経の手術の60パーセントをしめるまでになりました。子宮内膜過形成やがんが疑われる場合や、妊娠を希望する場合には適応となりませんが、子宮筋腫など器質的疾患がある過多月経にも適応となります。子宮筋腫の人に子宮内膜焼灼術をした場合、23パーセントが無月経になりましたが、5年以内に子宮全摘となる例が8~29パーセントありました。その要因としては、子宮筋腫の存在よりもむしろ年齢が若かった(45歳以下)ことが大きく作用しました。ただし、子宮内腔が9センチメートルを超える場合は、内膜焼灼をしても無月経とはならず出血が持続し、子宮全摘となることがあります。子宮内腔の拡大しているような、子宮内腔に飛びでている大きな筋腫の場合には、再手術や子宮全摘の可能性が高くなるといえます。 根拠(19)~(23)
子宮動脈塞栓術(UAE)を行う ★5 右総大腿動脈から子宮動脈へカテーテルを通して、筋腫に栄養を運ぶ動脈をゼラチン、スポンジなどで栓をしてふさぎます。栓は1~3週間で吸収され、動脈は再開通するといわれています。現在のところ、日本では保険適用となっていませんが、止血効果が高く大量出血時に有効で、過多月経の改善や筋腫の縮小に効果があるといわれています。UAEと子宮全摘について、治療後5年の経過と健康関連QOL(生活の質)を比較したランダム化比較試験(RCT)では、UAE群の82.7パーセントで治療後に過多月経の症状が消失または軽減し、両群で健康関連QOLは有意に向上したとされています。UAE群の28.4パーセントで症状の改善が不十分であり、子宮全摘を要しましたが、両グループ間で治療の満足度には有意差は認めませんでした。しかし、合併症や予約外の受診、再入院が増えたという報告もあり、どのような筋腫によい適応となるかは、さらなる研究が必要とされています。 根拠(24)~(26)
MRガイド下超音波療法 ★3 MRガイド下集束超音波療法(MRgFUS)は、MRIガイド下に高密度超音波を当てて腫瘍を60~90度に加熱し、熱凝固・変性・壊死させる方法です。体への負担が少ない治療法といわれていますが、まだ日本では保険適用となっていません。筋腫体積は6カ月で30パーセント減少し、症状も有意な改善がみられ、社会復帰までの時間も短くなりました。しかし、治療に長時間を要することや、筋腫が大きい、または筋腫が多発している場合や、筋腫の位置により腸管や座骨神経を避けられないような場合は適応とはならないなど、治療法として十分に確立されているとはいえません。しかし、海外では有用な治療法であるとされ、とくにイギリスでは、NHS(国営医療保険制度)に属する病院からこの治療法がcost effectiveである(費用対効果が高い)と支持する報告が出ており、これからの治療法の一つとして考えられています。 根拠(27)~(29)

よく使われる薬の科学的根拠を比べる

黄体ホルモン製剤

主に使われる薬 評価 評価のポイント
ヒスロン/プロベラ(メドロキシプロゲステロン酢酸エステル) ★3 子宮内膜の増殖を抑え、過多月経を改善します。避妊を希望する、軽症から中等度の症状の人によいでしょう。コホート研究で、筋腫形成のリスクを減らすといわれています。 根拠(4)(5)

低用量ピル

主に使われる薬 評価 評価のポイント
一相性 第一世代ピル オーソM-21/ルナベル配合錠(ノルエチステロン・エチニルエストラジオール複合剤) ★2 いずれも大規模研究での報告はありませんが、一般的によく使われています。避妊希望がある、筋腫による過多月経に悩む人の最初の治療によいでしょう。
一相性 第四世代ピル ヤーズ配合錠(ドロスピレノン・エチニルエストラジオール配合剤) ★2
三相性 第一世代ピル オーソ777-21/シンフェーズT28(ノルエチステロン・エチニルエストラジオール複合剤) ★2
三相性 第二世代ピル トリキュラー21・28/アンジュ21・28(レボノルゲストレル・エチニルエストラジオール複合剤) ★2
三相性 第三世代ピル マーベロン21・28(デソゲストレル・エチニルエストラジオール複合剤) ★2

筋腫を小さくする薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
GnRHアゴニスト スプレキュア(酢酸ブセレリン) ★5 非常に信頼性の高い臨床研究によって、これらの薬は筋腫を小さくする効果があると確認されています。 根拠(1)(2)(8)
ナサニール(酢酸ナファレリン) ★5
リュープリン(リュープロレリン酢酸塩) ★5

総合的に見て現在もっとも確かな治療法

治療は症状によって異なる

 子宮筋腫は、その大きさと合併する症状の程度によって、治療法を決定します。

 通常、筋腫が小さく、貧血や不妊のような体調の悪化や苦痛がない場合は、とくに治療をせず、定期的に経過を観察します。しかし、筋腫が大きくなり、周囲の臓器や骨盤を圧迫することで下腹部の痛みや腰痛、便秘、頻尿などを引きおこした場合、あるいは貧血になるほどの月経異常を引きおこしている場合には、ホルモン療法や手術が行われます。

IUS、黄体ホルモン製剤、低用量ピルを用いる

 避妊希望がある人で、筋腫による過多月経に悩む人の最初の治療によいでしょう。IUSは子宮筋腫の存在により、膣より脱出してしまうことがあるので注意が必要です。

ホルモン薬(薬物療法)は効果が確認されている

 GnRHアゴニストの使用によって、重症の月経時の出血が抑えられ、子宮筋腫を縮小させる効果があるということが、非常に信頼性の高いいくつかの臨床研究で確認されています。しかし、副作用としてエストロゲンが少なくなることによる更年期症状、骨粗しょう症、血圧の変動、乾燥性膣炎、関節痛、筋肉痛、浮腫、吐き気、不眠、気分のムラなども報告されていることから、投与期間(通常は6カ月)に注意する必要があります。薬の使用が12カ月以上になると、骨密度が減少し、骨粗しょう症のリスクが高くなります。

 ただし、この治療は根治療法ではないため、薬の使用中は筋腫が小さくなりますが、使用をやめると大きくなったり、症状が再発したりします。そのため、手術の3~6カ月前に筋腫のサイズを小さくするために使われることもあります。子宮筋腫が小さくなることにより、経膣手術、横切開(縦切開ではなく)などのより負担の少ない方法で子宮の摘出ができ、手術中の出血が少なくなるメリットがあります。

薬物治療が効果なければ、手術療法を

 ホルモン薬による治療の効果がでない場合、または副作用のために治療を継続できない場合は手術を行うことになります。可能であれば筋腫だけを摘出する「筋腫核出術」を選択しますが、筋腫が非常に大きくて、子宮を全部摘出せざるをえない場合には「子宮全摘術」を行います。

 筋腫核出術でも子宮全摘術でも、開腹手術よりも腹腔鏡下、子宮全摘術の場合は、開腹手術より腹腔鏡下、腹腔鏡下より経膣式子宮全摘術のほうが体への負担が少なく、回復するのに短時間ですむという利点があります。

 しかし、腹腔鏡下手術は比較的新しい手術方法で、医療チームの熟練度によりさまざまな合併症の発症率が異なる可能性があるため、婦人科医とよく相談したうえで決めるとよいでしょう。

子宮内膜焼灼術、子宮動脈塞栓術、MRガイド下集束超音波療法も

 新しい治療法として、子宮内膜焼灼術、子宮動脈塞栓術、MRガイド下集束超音波療法も開発研究されています。それぞれの治療法のメリット、デメリットを主治医とよく相談して決めましょう。(30)

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根拠(参考文献)

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出典:EBM 正しい治療がわかる本 2003年10月26日初版発行(データ改訂 2016年1月)