2016年改訂版 2003年初版を見る

糖尿病性網膜症の治療法執筆者:聖路加国際病院院長 福井 次矢

つぶやく いいね! はてなブックマーク GooglePlus

糖尿病性網膜症とは、どんな病気でしょうか?

おもな症状と経過

 慢性的な高血糖(血液中の糖濃度が高い状態)を糖尿病と呼び、血糖値のコントロールが悪いまま糖尿病が進行すると、全身の毛細血管や神経組織のさまざまな合併症がおこってきます。糖尿病性網膜症はそうした糖尿病の三大合併症の一つです。

 糖尿病性網膜症は網膜(眼球の奥にある、視神経が分布している部分)の毛細血管がもろくなり、血管壁が破れて出血しやすくなったり、血管がつまる血栓ができやすくなったりします。ほとんど自覚症状のないままに進行するため、手遅れになって失明に至ることも少なくありません。糖尿病と診断されたら、眼科での定期的な検査を受けたほうがいいでしょう。

 糖尿病性網膜症の進行度合(病期)は単純性網膜症(もっとも初期の段階で、網膜の毛細血管に血管瘤ができたり、点状・斑状出血などの出血がみられる)、増殖前糖尿病性網膜症(新生血管が増殖する前の段階で、出血や血液の一部が漏れだす頻度が高くなり、毛細血管が拡張したり、急に途絶えるといった異常がみられる)、増殖糖尿病性網膜症(新生血管が増殖しその周囲に増殖膜ができ、出血が頻繁におこる。網膜剥離をきたす場合もあり、この段階ではじめて視力低下などの自覚症状が現れる)といった三段階に分かれ、それぞれの病期によって治療の方針が変わってきます。

病気の原因や症状がおこってくるしくみ

 慢性的に高血糖状態が続くと毛細血管がもろくなったり、血栓ができやすくなったりします。そのため、血液の流れが滞り、網膜の細胞が壊死すると、新しい血管(新生血管)が形成されますが、この血管は非常にもろく、出血がおきたり、血液の成分が漏れだしたりすることもあります。

病気の特徴

 糖尿病は中高年に多い生活習慣病ですが、一般に糖尿病を発病して10年ほどで網膜症を合併するといわれています。毎年3000人程度がこの病気のために失明していて、わが国の成人での失明原因としては緑内障に続く第二位にあげられています。年々増加の傾向にあり、緑内障の原因の一部には糖尿病性血管新生緑内障も含まれています。

続きを読む

治療法とケアの科学的根拠を比べる

治療とケア 評価 評価のポイント
単純性網膜症 血糖値を正常の範囲でコントロールする ★5 網膜症の進展を阻止するためには、まず血糖値をコントロールすることが重要です。その方法としては食事療法、運動療法、薬物療法があります。これらの効果は非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。ただし血糖値をあまりにも急激に変動させると網膜症を悪化させることがわかっているため、食事や運動は医師の指示に従って慎重に行うべきです。 根拠(1)~(13)
血圧をコントロールする ★5 合併する高血圧を治療することで網膜症の進展を抑制することが非常に質の高い研究で確認されています。 根拠(14)(15)
薬物治療を行う ★5 糖尿病網膜症の合併症である黄斑浮腫(網膜の中心がむくんでいる状態)に対して、病気の進行に関係しているとされる物質(VEGF:血管内皮細胞増殖因子)が明らかになっています。その物質に対する抗体(抗血管内皮細胞増殖因子抗体)や副腎皮質ステロイド薬を硝子体内に注入する治療法の効果が、非常に質の高い臨床研究で確認されています。レーザー光凝固療法との併用でより高い効果が期待できるという結果が報告されています。しかし、現在日本では副腎皮質ステロイド薬の硝子体内注入は保険診療では行えません。 根拠(16)~(21)
増殖前糖尿病性網膜症 出血や血液の成分が漏れだし、滲出斑や軟性白斑が多くみられる場合はその進行を抑制する目的で薬を用いる ★3 進行を抑制する目的で使用されるプロテインキナーゼ阻害剤の効果が研究中です。 根拠(22)(23)
薬物療法を行う ★5 黄斑浮腫のある場合には、抗血管内皮細胞増殖因子抗体や副腎皮質ステロイド薬を硝子体内へ注入する治療法が、高い効果を期待できるという結果が確認されています。しかし、現在日本では副腎皮質ステロイド薬の硝子体内注入は保険診療では行えません。 根拠(16)~(21)
レーザー光凝固療法を行う ★5 壊死に陥った神経組織をレーザー光で凝固させる方法です。壊死部分が広がるのを食い止め新生血管の増殖を防ぐことができます。この治療の効果は、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。 根拠(24)(25)
増殖糖尿病性網膜症 レーザー光凝固療法を行う ★5 新生血管の増殖がそれほど広がっていなければレーザー光凝固療法を行います。この効果は非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。 根拠(26)~(29)
新生血管が増殖し、網膜剥離をきたしている場合などには硝子体手術を行う ★3 症状が進み新生血管が発生した場合は、レーザー光凝固療法での治療は困難になります。その段階で硝子体手術(硝子体から増殖した新生血管や増殖膜を取り除く)を行うことの有効性は臨床研究によって確認されています。しかし、視力の完全な回復はのぞめないことが一般的です。 根拠(30)~(32)
薬物療法を行う ★5 病気の進行に関係しているとされる物質(VEGF:血管内皮細胞増殖因子)に対する抗体(抗血管内皮細胞増殖因子抗体)やステロイドの硝子体内注入の効果が非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。しかし、現在日本では副腎皮質テロイド薬の硝子体内注入は保険診療では行えません。 根拠(33)~(38)

よく使われる薬の科学的根拠を比べる

抗血管内皮細胞増殖因子抗体

主に使われる薬 評価 評価のポイント
ルセンティス(ラニビズマブ) ★5 黄斑浮腫のある場合には、抗血管内皮細胞増殖因子抗体の硝子体内注入が、高い効果を期待できるという結果が非常に信頼性の高い臨床研究により確認されています。 根拠(16)~(18)(20)(21)
アイリーア(アフリベルセプト) ★5

副腎皮質ステロイド薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
ケナコルト(トリアムシノロン) ★5 黄斑浮腫のある場合には、副腎皮質ステロイド薬の硝子体内注入が、高い効果を期待できるという結果が非常に信頼性の高い臨床研究により確認されています。しかし、現在日本では副腎皮質ステロイド薬の硝子体内注入は保険診療では行えません。 根拠(19)

総合的に見て現在もっとも確かな治療法

網膜の変化を起こしている原因は糖尿病

 糖尿病性網膜症は糖尿病の三大合併症のうちの一つです。糖尿病自体も自覚症状が乏しいものですが、糖尿病性網膜症も症状が現れるころには、すでにかなり進展しており、失明の可能性が非常に高くなります。わが国での成人の失明原因の第二位となっています。糖尿病と診断されたら、定期的に眼科を受診し、経過を観察してもらうべきでしょう。

 糖尿病性網膜症の治療は、糖尿病に対する治療と異常をきたした網膜の治療の二つに分けて考えられます。網膜の変化をおこしている原因は糖尿病にあるのですから、血糖値を厳密にコントロールする必要があるのは当然です。

血糖値のコントロールが治療のポイント

 しかし、血糖値をあまりにも急激に変動させると網膜症を悪化させることがわかっていますので、徐々に低下させていくような注意が必要です。医師の指示にしたがって、食事療法と運動療法、薬物をうまく組み合わせて、血糖値をコントロールしなくてはなりません。

レーザー治療や内服薬を組み合わせて失明を阻止

 網膜症そのものについては、新生血管の増殖がそれほど広がっていなければ、レーザー光での凝固療法や抗血管内皮細胞増殖因子抗体や副腎皮質ステロイド薬の硝子体内薬物注入法が有効なことが証明されています。しかし、現在日本では副腎皮質ステロイド薬の硝子体内注入は保険診療では行えません。

 そうした治療法を組み合わせて、網膜症の進展とその最終的な合併症である失明をなんとしても防ぐ必要があります。

おすすめの記事

根拠(参考文献)

  • (1) Shichiri M, Kishikawa H, Ohkubo Y, et al. Long-term results of the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2000;23(Suppl 2):B21-B29.
  • (2) The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.
  • (3) Progression of retinopathy with intensive versus conventional treatment in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Ophthalmology 1995; 102:647.
  • (4) Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 1998; 116:874.
  • (5)Wang PH, Lau J, Chalmers TC. Meta-analysis of effects of intensive blood-glucose control on late complications of type I diabetes. Lancet 1993; 341:1306.
  • (6)Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854-865.
  • (7)ntensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853.
  • (8)Smith LE, Shen W, Perruzzi C, et al. Regulation of vascular endothelial growth factor-dependent retinal neovascularization by insulin-like growth factor-1 receptor. Nat Med 1999; 5:1390.
  • (9)Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. N Engl J Med 2000; 342:381.
  • (10)Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 diabetes mellitus. JAMA 2002; 287:2563.
  • (11)White NH, Sun W, Cleary PA, et al. Prolonged effect of intensive therapy on the risk of retinopathy complications in patients with type 1 diabetes mellitus: 10 years after the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 2008; 126:1707.
  • (12)Ramsay RC, Goetz FC, Sutherland DE, et al. Progression of diabetic retinopathy after pancreas transplantation for insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1988; 318:208.
  • (13)Wang Q, Klein R, Moss SE, et al. The influence of combined kidney-pancreas transplantation on the progression of diabetic retinopathy. A case series. Ophthalmology 1994; 101:1071.
  • (14)Matthews DR, Stratton IM, Aldington SJ, et al. Risks of progression of retinopathy and vision loss related to tight blood pressure control in type 2 diabetes mellitus: UKPDS 69. Arch Ophthalmol 2004; 122:1631.
  • (15)Sjølie AK, Klein R, Porta M, et al. Effect of candesartan on progression and regression of retinopathy in type 2 diabetes (DIRECT-Protect 2): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2008; 372:1385.
  • (16)Nguyen QD, Shah SM, Khwaja AA, et al. Two-year outcomes of the ranibizumab for edema of the mAcula in diabetes (READ-2) study. Ophthalmology 2010; 117:2146.
  • (17)Wang H, Sun X, Liu K, Xu X. Intravitreal ranibizumab (lucentis) for the treatment of diabetic macular edema: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical control trials. Curr Eye Res 2012; 37:661.
  • (18)Virgili G, Parravano M, Menchini F, Brunetti M. Antiangiogenic therapy with anti-vascular endothelial growth factor modalities for diabetic macular oedema. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12:CD007419.
  • (19)Gillies MC, Sutter FK, Simpson JM, et al. Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema: two-year results of a double-masked, placebo-controlled, randomized clinical trial. Ophthalmology 2006; 113:1533.
  • (20)Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Elman MJ, Aiello LP, et al. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology 2010; 117:1064.
  • (21)Gonzalez VH, Boyer DS, Schmidt-ErfurthU,et al. MICROPERIMETRIC ASSESSMENT OF RETINAL SENSITIVITY IN EYES WITH DIABETIC MACULAR EDEMA FROM A PHASE 2 STUDY OF INTRAVITREAL AFLIBERCEPT. Retina. 2015 Jan 23. [Epub ahead of print]
  • (22)PKC-DRS Study Group. The effect of ruboxistaurin on visual loss in patients with moderately severe to very severe nonproliferative diabetic retinopathy: initial results of the Protein Kinase C beta Inhibitor Diabetic Retinopathy Study (PKC-DRS) multicenter randomized clinical trial. Diabetes 2005; 54:2188.
  • (23)PKC-DRS2 Group, Aiello LP, Davis MD, et al. Effect of ruboxistaurin on visual loss in patients with diabetic retinopathy. Ophthalmology 2006; 113:2221.
  • (24)Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991; 98:766.
  • (25)Lövestam-Adrian M, Agardh CD, Torffvit O, Agardh E. Type 1 diabetes patients with severe non-proliferative retinopathy may benefit from panretinal photocoagulation. Acta Ophthalmol Scand 2003; 81:221.
  • (26)Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1981; 88:583.
  • (27)Photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy: a randomised controlled clinical trial using the xenon-arc. Diabetologia 1984; 26:109.
  • (28)Hercules BL, Gayed II, Lucas SB, Jeacock J. Peripheral retinal ablation in the treatment of proliferative diabetic retinopathy: a three-year interim report of a randomised, controlled study using the argon laser. Br J Ophthalmol 1977; 61:555.
  • (29)Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: the second report of diabetic retinopathy study findings. Ophthalmology 1978; 85:82.
  • (30)Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Four-year results of a randomized trial: Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Report 5. Arch Ophthalmol 1990; 108:958.
  • (31)Early vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy in eyes with useful vision. Results of a randomized trial--Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Report 3. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Ophthalmology 1988; 95:1307.
  • (32)Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Two-year results of a randomized trial. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study report 2. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Arch Ophthalmol 1985; 103:1644.
  • (33)Avery RL, Pearlman J, Pieramici DJ, et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) in the treatment of proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 2006; 113:1695.e1.
  • (34)Arevalo JF, Wu L, Sanchez JG, et al. Intravitreal bevacizumab (avastin) for proliferative diabetic retinopathy: 6-months follow-up. Eye 2009; 23:117.
  • (35)Zhao LQ, Zhu H, Zhao PQ, Hu YQ. A systematic review and meta-analysis of clinical outcomes of vitrectomy with or without intravitreal bevacizumab pretreatment for severe diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol 2011; 95:1216.
  • (36)Zhang ZH, Liu HY, Hernandez-Da Mota SE, et al. Vitrectomy with or without preoperative intravitreal bevacizumab for proliferative diabetic retinopathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Ophthalmol 2013; 156:106.
  • (37)Jonas JB, Hayler JK, Söfker A, Panda-Jonas S. Intravitreal injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of proliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 2001; 131:468.
  • (38)Jonas JB. Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic retinopathy. Dev Ophthalmol 2007; 39:96.
出典:EBM 正しい治療がわかる本 2003年10月26日初版発行(データ改訂 2016年1月)