2016年改訂版 2003年初版を見る

乳がんの治療法執筆者:聖路加国際病院院長 福井 次矢

つぶやく いいね! はてなブックマーク GooglePlus

乳がんとは、どんな病気でしょうか?

おもな症状と経過

 乳腺に発生するがんが乳がんです。乳房のしこりで発見されます。しこり以外には、乳頭からの出血や乳汁分泌、がん組織による乳房の皮膚にひきつれや、えくぼのようなくぼみができることがあります。患者さんの年齢や状態、考え方、がんの性質、大きさ、病期の進行度によって、手術療法、放射線療法、化学療法、内分泌療法(ホルモン療法)、および症状に対する緩和療法を組み合わせて治療方針が決定されます。

 近年、とくに再発・転移がんの生命予後が著しく改善したがんです。また、早期がんであっても、治療期間が年を超えることが多く、さらに根治したかを確認する方法がないため、長期の経過観察が必要です。進行したがんでは、治療しながら社会生活をおくる患者さんが増加しています。このため、生命予後の改善のみならず、治療中および治療後の生活(サバイバーシップ)の質の改善が課題となっています。

病気の原因や症状がおこってくるしくみ

 女性ホルモンとの関連が指摘されています。女性ホルモンにさらされている期間が長い環境である(出産経験がない、出産年齢が高い、授乳の経験がない)人は、そうでない人と比較すると発症のリスクがあがります。大量のアルコールや肥満との関連も指摘されています。(1)

 また、日本の乳がん患者の5~10パーセントで遺伝性の関与が推測されます。遺伝子の異常として、BRCA1(breast cancer gene I)、BRCA2(breast cancer gene II)などがあります。

 

病気の特徴

 日本女性で乳がんに新たにかかった人は2010年で約7万人と推定されています。女性のかかるがんのなかでもっとも多いがんです。(2)

 乳がんによる死亡者数は、2013年で13,230人でした。(3) 40歳代後半と、60歳代前半に患者数が多く報告されています。腫瘤を自覚して診断された方が約半数、自覚症状がなく健康診断で発見された方が4分の1でした。(4)

 ごくまれ(1パーセント未満)に男性にも発病することがあります。

続きを読む

治療法とケアの科学的根拠を比べる

治療とケア 評価 評価のポイント
マンモグラフィーによる乳がん検診について ★4 40~74歳の女性では、年1回もしくは2年に1回のマンモグラフィーによる検診で、15パーセント程度、乳がんによる死亡が減少します。 近年、マンモグラフィーによる検診の有無で乳がんによる死亡率に差がないという報告もされるようになりました。乳がんの治療成績が改善したためと考えられています。乳腺組織が発達しているためにマンモグラフィーが白っぽくなり、乳がんが発見しにくい40代については、2年に1回のマンモグラフィーに超音波検査を追加すると乳がんの発見率は高くなります。しかし、同時に過剰診断の率も上がります。乳がん死亡率を減少できるかはまだわかっていません。また、検診の有無にかかわらず、胸に腫瘤を自覚した段階で、乳腺外科などを受診することが大切です。さらに、母親や姉妹に乳がんや卵巣がんにかかった人がいるといった、遺伝性の関与の高い女性は、25歳ごろから定期的な乳がん検診が強く勧められます。 根拠(5)(6)(7)(8)
患者さんの状態・がん細胞の特性、病期などに応じて治療法を選択する(手術療法、放射線療法、化学療法、内分泌療法、緩和療法) ★5 組織をとって、乳がんの確定診断がついた場合、各種の画像診断などでがんの広がりを確認します。がんの治療効果は、患者さん本人の年齢や体の状態、がんの広がり(病期)、がん細胞のもつ特性によってエビデンスが異なります。がんの進行度は、腫瘍の数や大きさ、リンパ節や他の臓器へがんが転移しているかどうかなどで判断します。がん細胞のもつ特性としては、がん細胞にHER2(ハーツー)というたんぱくがあるか、女性ホルモンであるエストロゲンやプロゲステロンの受容体があるか、増殖の速さ、がん細胞の遺伝子発現解析であるMammaPrint(健康保険適用なし)などで評価されています。これらを総合的に考えて、さらに、患者さんの考え方を考慮して、手術療法、放射線療法、化学療法や内分泌療法、および症状を和らげる緩和療法を組み合わせて治療を行います。再発・転移乳がんの場合は、画像で治療効果を確認しながら治療方法を変更していきます。 根拠(9)~(13)
手術療法 ★3 乳房温存術や乳房切除術があります。もっとも転移しやすい場所にある、腋窩のリンパ節であるセンチネルリンパ節への転移があるかどうか、手術中に確認し、転移がある場合は、腋窩リンパ節を取り除く郭清が同時に行われます。乳がんの治療に支障をきたさないかぎり、切除した乳房の形を整える、乳房再建術を行うことができます。乳房再建には、人工物を挿入する方法、自分の筋肉や脂肪を移植する方法などがあります。 根拠(9)~(13)
化学療法・内分泌療法 ★5 化学療法には抗がん薬療法と分子標的療法があります。抗がん薬療法では、がん細胞を壊したり増殖を抑える効果のある薬剤を、定期的(毎日、1~3週間おきなど)に点滴や経口で服用します。この薬によって、増殖速度の早いがん細胞のほうが健康な細胞よりも壊され、健康な細胞は次の治療の日までに回復してきます。このサイクルをくり返し、残ったがん細胞をできるかぎり体のなかからなくしてしまう、という治療法です。健康な細胞も薬の作用を受けるため、強い副作用を各種の方法でコントロールしながら、治療を行う必要があります。分子標的療法は、標的になる物質ががん細胞に発現している場合、その物質を標的にしてがん細胞の増殖をおさえ込む治療法です。患者さんによっては、強いアレルギー反応や心機能障害、高血糖などの副作用があり、全身管理のもとで使用する必要があります。内分泌療法では、女性ホルモンを抑える薬が使われます。がん細胞に女性ホルモンであるエストロゲンやプロゲステロンの受容体がある場合にのみ有効です。患者さんの全身状態とがんの進行度とがん細胞のもつ特性によって、これらの治療法を行うかどうかを決めます。 根拠(9)~(13)
放射線療法 ★5 乳房温存術を選択した場合や、病期によって放射線療法を行います。再発・転移乳がんの治療や、症状の緩和にも使用されます。 根拠(9)~(13)
早期がん治療後に長期に経過観察を行う ★3 早期がんであっても、完全に治っているか否かを証明する方法がありません。再発の多くは発症から3年以内におこりますが、10年を超えて再発することがあるため、長期の経過観察が行われます。 根拠(14)

よく使われる薬の科学的根拠を比べる

化学療法 術前・術後化学療法

主に使われる薬 評価 評価のポイント
AC→T 根拠 (15)(16) エンドキサン(シクロホスファミド水和物)+アドリアシン(ドキソルビシン塩酸塩)終了後、タキソール(パクリタキセル) ★5 患者さんの状態と、がん細胞の特性によって抗がん薬の組み合わせや投与方法の治療効果がそれぞれ報告されています。乳房温存術の前に、がんを小さくすることを目標として行われる術前化学療法と、手術後、体に残ったがん細胞をたたくことを目的に行われる術後化学療法があります。(15)ここで紹介する以外にも、さまざまな抗がん薬投与方法があります。 根拠(15)(16)(17)(18)
FEC→T 根拠 (17) ファルモルビシン(エピルビシン塩酸塩)+エンドキサン(シクロホスファミド水和物)+5-FU(フルオロウラシル) 終了後 タキソール(パクリタキセル)またはタキソテール(ドセタキセル) ★5
TC 根拠 (18) タキソテール(ドセタキセル水和物)+エンドキサン(シクロホスファミド水和物) ★5

再発・転移乳がんに対する化学療法

主に使われる薬 評価 評価のポイント
タキソール(パクリタキセル) ★5 体のなかのがん細胞を減少させ、全身状態を改善することが目標となります。副作用の点から、1種類の抗がん薬の使用が勧められています。(19) ここで紹介する以外にも、さまざまな抗がん薬があります。
タキソテール(ドセタキセル水和物) ★5
ナベルビン(ビノレルビン酒石酸塩) ★5
ゼローダ(カペシタビン)など ★5

分子標的療法

主に使われる薬 評価 評価のポイント
HER2に関連する分子標的薬 ハーセプチン(トラスツズマブ) ★5 がん細胞だけにある物質を標的にして、がん細胞の増殖をおさえ込む薬です。標的になる物質ががん細胞に発現している場合のみ、効果があります。患者さんによっては、強いアレルギー反応や心機能障害、高血糖などの副作用があり、全身管理のもとで使用する必要があります。ペルツズマブ、ラパチニブトシル酸塩水和物、トラスツズマブエムタンシンは、日本では転移・再発乳がんでのみ健康保険適用があります(2015年現在)。 根拠(20)(21)(22)(23)
パージェタ(ぺルツズマブ) ★5
タイケルブ(ラパチニブトシル酸塩水和物) ★5
カドサイラ(トラスツズマブエムタンシン)ほか ★5
HER2たんぱく以外の分子標的薬 アフィニトール(エベロリムス)ほか ★5 細胞の増殖に関連する遺伝子異常をもつ乳がん細胞に対して、効果があります。再発・転移乳がんで使われます。 根拠(24)

内分泌療法

主に使われる薬 評価 評価のポイント
抗エストロゲン薬 ノルバデックス(クエン酸タモキシフェン) ★5 がん細胞に、女性ホルモンであるエストロゲンやプロゲステロンの受容体がある場合にかぎり、有効です。診断時に閉経前であれば、抗エストロゲン薬か、LH-RHアゴニストとアロマターゼ阻害薬の併用療法が使用されます。閉経後であれば、アロマターゼ阻害薬が使用されます。内服期間は、5年から10年です。ホルモン感受性の乳がんについては、術後の補助療法として、年齢、閉経の有無、リンパ節転移の有無、化学療法併用の有無、転移再発にかかわらず有効だったという複数の非常に信頼性の高い研究があります。(25) 根拠(25)(26)(27)(28)(29)
フェソロデックス(フルベストラント) ★5
アロマターゼ阻害薬 アリミデックス(アナストロゾール) ★5
フェマーラ(レトロゾール) ★5
アロマシン(エキセメスタン) ★5
LH-RHアゴニスト ゾラデックス(ゴセレリン酢酸塩) ★5
リュープリン(リュープロレリン酢酸塩) ★5

骨転移治療薬

主に使われる薬 評価 評価のポイント
ゾメタ(ゾレドロン酸水和物)など ★2 骨転移に対する痛みの軽減および、内分泌療法中の骨粗しょう症薬としての効果が証明されています。日本では骨転移にのみ健康保険適用があります。(30)

おすすめの記事

総合的に見て現在もっとも確かな治療法

乳がん健診を定期的に受ける

 40~74歳の女性では、乳がん検診の意義と問題点を理解したうえでマンモグラフィーでの検診を受けることが勧められています。とくに、母親や姉妹に乳がんの家族歴がある人には、年1回の乳がん検診が強く推奨されます。

患者さんの状態、がん細胞の特性、病期などに応じて治療を選択

 乳がんの治療には、手術療法、抗がん薬や分子標的療法による化学療法、内分泌療法、放射線療法、さらには痛みなどの症状に対する緩和療法といった、たくさんの治療法があります。乳がんの診断がついた場合、患者さんの年齢や状態、考え方、がん細胞の特性、病期に応じていくつかの治療法を選び、組み合わせて行います。

 治療後は、早期がんでも再発の可能性があるため、長期にわたって経過観察を行います。乳がんは転移・再発であっても、化学療法・分子標的療法、内分泌療法の効く可能性が高いがんです。緩和療法とあわせてそれらの治療を継続し、社会生活を維持しながら、長くつきあう疾患となってきています。

 

手術は乳房温存術や乳房切除術が行われる

 手術には乳房温存術や乳房切除術があり、手術中にセンチネルリンパ節への転移が確認された場合は、同時に腋窩リンパ節の郭清が行われます。乳がんの治療に支障をきたさないかぎりは、切除した乳房の形を整える乳房再建術を行うことができます。

 

がん細胞の増殖を抑える化学療法、女性ホルモンを抑える内分泌療法

 化学療法では、がん細胞を壊したり増殖を抑えたりする抗がん薬を、副作用をコントロールしながら定期的に服用します。また、がん細胞にHER2などの特殊なたんぱくがある場合、たんぱくを標的にしてがん細胞の増殖を抑えこむ分子標的薬が使用できる可能性があります。

 また、がん細胞に女性ホルモンの受容体がある場合は、抗エストロゲン薬やアロマターゼ阻害薬を長期に服用する内分泌療法も検討します。

 患者さんの状態やがん細胞の特性などによって、薬の組み合わせや投与方法の治療効果は異なります。

 

放射線療法を行う場合もある

 乳房温存術を追加した場合や病期によっては放射線療法を行います。

根拠(参考文献)

  • (1)McTiernan A. Behavioral risk factors in breast cancer: can risk be modified? Oncologist. 2003;8(4):326-34.
  • (2)国立がん研究センターがん対策情報センター 罹患データ(全国推計値)
  • http://ganjoho.jp/professional/statistics/monita.html アクセス日2015年1月7日
  • (3)厚生労働省ホームページ 平成25年 平成25年(2013)人口動態統計(確定数)の概況悪性新生物の死亡数・死亡率
  • http://www.mmjp.or.jp/kawakami-clinic/data/h25gan-n.htmアクセス日2015年1月7日 
  • (4)日本乳癌学会ホームページ 全国乳がん患者登録調査報告 2011年度
  • http://www.jbcs.gr.jp/people/nenjihoukoku/2011nenji.pdf アクセス日2015年1月16日
  • (5)Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography.
  • Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 4;6:CD001877.
  • (6)Miller AB, Wall C, Baines CJ, et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ. 2014;348:g366. 
  • (7)Ohuchi N, Suzuki A, SobueT,et al.Sensitivity and specificity of mammography and adjunctive ultrasonography to screen for breast cancer in the Japan Strategic Anti-cancer Randomized Trial (J-START): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;387:341-8.
  • (8)J. Balmana, O. Diez, I.T. Rubio, F. CardosoBRCA in Breast Cancer :ESMO practical guidelines. Ann Oncol 2011; 22 (Suppl 6): vi31-vi34. 
  • (9)日本乳癌学会. 科学的根拠に基づく乳癌診療ガイドライン1.治療編 2013年版, 金原出版. 2013. 東京.
  • (10)日本乳癌学会. 患者さんのための乳がん診療ガイドライン 2014年版, 金原出版. 2014. 東京.
  • (11)National Comprehensive Cancer Network ホームページ(NCCN:全米がんセンターガイドライン策定組織)NCCN Guidelines. Breast Cancer 2014 Ver.3 http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdfアクセス日2015年1月7日, 日本語版 http://www.tri-kobe.org/nccn/ アクセス日2015年1月9日
  • (12)F. Cardoso, S. Kyriakides, F. Penault-Llorca, P. et al.  Primary Breast Cancer ESMO Practice guidelines. Ann Oncol 2013; 24 (Suppl 6): vi7-vi23.
  • (13)F. Cardoso, S. Kyriakides, F. Penault-Llorca, et al. Advanced Breast Cancer. Ann Oncol2014;25: 1871-1888.Breast October 2014;23: 489–502 (欧州ガイドライン)
  • (14)Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials.  Lancet. 2005;365:1687-717.
  • (15)Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), Peto R, Davies C, Godwin J, et al. Comparisons between different polychemotherapy regimens for early breast cancer: meta-analyses of long-term outcome among 100,000 women in 123 randomised trials. Lancet. 2012;379:432-44.
  • (16)Ferguson T, Wilcken N, Vagg R, et al. Taxanes for adjuvant treatment of early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD004421.
  • (17)Joensuu H, Bono P, Kataja V, Aet al. Fluorouracil, epirubicin, and cyclophosphamide with either docetaxel or vinorelbine, with or without trastuzumab, as adjuvant treatments of breast cancer: final results of the FinHer Trial. J ClinOncol. 2009 ;27:5685-92.
  • (18)Jones S, Holmes FA, O'Shaughnessy J, et al. Docetaxel With Cyclophosphamide Is Associated With an Overall Survival Benefit Compared With Doxorubicin and Cyclophosphamide: 7-Year Follow-Up of US Oncology Research Trial 9735. J ClinOncol. 2009;27:1177-83.
  • (19)Carrick S, Parker S, Wilcken N, et al. Single agent versus combination chemotherapy for metastatic breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD003372. 
  • (20)Moja L, Tagliabue L, Balduzzi S, et al.Trastuzumab containing regimens for early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4:CD006243.
  • (21)Balduzzi S, Mantarro S, Guarneri V, et al.Trastuzumab-containing regimens for metastatic breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2014;6:CD006242.
  • (22)Baselga J, Cortés J, Kim SB, et al.; CLEOPATRA Study Group.Pertuzumab plus trastuzumab plus docetaxel for metastatic breast cancer. N Engl J Med. 2012;366:109-19.
  • (23)Verma S, Miles D, Gianni L, et al.; EMILIA Study Group.Trastuzumabemtansine for HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med. 2012 ;367:1783-91.
  • (24)Burris HA 3rd, Lebrun F, Rugo HS, et al. Health-related quality of life of patients with advanced breast cancer treated with everolimus plus exemestane versus placebo plus exemestane in the phase 3, randomized, controlled, BOLERO-2 trial. Cancer. 2013;119:1908-15.
  • (25)Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2005 ;365:1687-717.
  • (26)Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter (ATLAS) Collaborative Group.Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomisedtrial. Lancet. 2013;381:805-16.
  • (27)Mehta RS, Barlow WE, Albain KS, et al.Combinationanastrozole and fulvestrant in metastatic breast cancer. N Engl J Med. 2012;367:435-44.
  • (28)Goss PE, Ingle JN, Martino S, et al. A randomized trial of letrozole in postmenopausal women after five years of tamoxifen therapy for early-stage breast cancer. N Engl J Med. 2003;349:1793-802.
  • (29)Francis PA, Regan MM, Fleming GF, et al. Adjuvant ovarian suppression in premenopausal breast cancer. N Engl J Med. 2015;372:436-46.
  • (30)Wong MH, Stockler MR, Pavlakis N. Bisphosphonates and other bone agents for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD003474.
出典:EBM 正しい治療がわかる本 2003年10月26日初版発行(データ改訂 2016年1月)