急性硬膜下血腫
きゅうせいこうまくかけっしゅ

どんな外傷か

　頭蓋骨の内側で脳を包んでいる硬膜と、脳の間に出血がたまって血腫になったものです（コラム頭部の解剖図）。

原因は何か

　脳組織の挫滅（脳挫傷）があり、そこからの出血が脳の表面（脳表）と硬膜の間にたまり、硬膜下血腫になります。

　まれに硬膜と脳表とを結ぶ静脈（橋静脈）が切れて出血することがあります。この場合は、たとえ頭部に打撲がなくても、脳が強く揺れるような外力（とくに回転性の外力）により出血します。

症状の現れ方

　血腫による圧迫と脳挫傷のため、頭蓋骨の内側の圧が高まり（頭蓋内圧亢進）、激しい頭痛、嘔吐、意識障害などが認められます。さらに、血腫の圧迫が脳ヘルニアの状態にまで進行すると、深部にある生命維持中枢（脳幹）が侵され（呼吸障害など）、最終的には死に至ります。

　脳挫傷の局所の症状として、半身の麻痺（片麻痺）、半身の感覚障害、言語障害、けいれん発作などが現れることもあります。受傷直後に血腫ができて症状が現れることがほとんどですが、数時間たってから意識がなくなることもあり、注意が必要です。最近の統計では、重症の急性硬膜下血腫の13％で意識障害が遅れて現れています。意識障害出現までの時間はその81％が３時間以内でした。

　橋静脈が出血源の場合は乳幼児に多いとされ、典型的な例では、乳児が後ろに転んで畳に後頭部を打撲し、数分間泣いたのち嘔吐やけいれん発作を起こし、意識がなくなるということがあります。

検査と診断

　血腫は頭部ＣＴで白く映ります（高吸収域）。血腫は脳の表面に広がるため、三日月型になります。

治療の方法

　血腫の大きさと症状の程度によって、緊急に開頭血腫除去術が行われます。日本のガイドラインでは、血腫の厚さが１cm以上を手術の目安にしています。

　血腫が少量の場合は手術の効果が低いため、重症でも薬物療法が選択されることが多く、頭蓋内圧亢進に対する脳圧降下薬（グリセオールやマンニトール）の点滴注射が行われます。頭蓋内圧亢進に対する特殊な治療法としてバルビツレート療法や低体温療法がありますが、副作用も大きいため適応は慎重に判断されます。

　脳ヘルニアが進行し、脳幹の機能が失われた場合（たとえば呼吸停止）は、手術での危険が高く、開頭手術を行えないこともあります。重症例では、局所麻酔で頭蓋骨に小さな孔をあけて血腫を抜く穿頭血腫ドレナージ術が行われることもあります。

　予後は、一般的に入院時の意識障害の程度に比例し、昏睡状態の重症急性硬膜下血腫の死亡率は70％、社会復帰は15％と報告されています。