「要介護」「リハビリ難民」…いま脳卒中のリハビリに何が起こっているのか

約118万人が“通院”する脳卒中

　血管が詰まって起こる「脳梗塞」や血管が破れて起こる「脳出血」に代表される「脳卒中」。「死に至る病気」というイメージの強かった脳卒中ですが、医療の進歩により脳卒中を含む脳血管疾患の死亡率は低下。脳卒中を含む脳血管疾患によって治療や経過観察などで通院している患者さんの数は、約118万人にのぼります。そこで、近年クローズアップされてきているのが「リハビリ」の問題です。

　脳卒中のリハビリは、発症直後から開始される「急性期」、発症から約3～6か月頃に行われる機能回復のための「回復期」、発症から約6か月以降に行われる日常生活に戻るための「生活期（維持期）」の3段階に分かれます。厚生労働省の平成28年国民生活基礎調査では、「介護が必要になった原因」の第2位が脳血管疾患（脳卒中）。発症後、どのようにリハビリに取り組むかが、脳卒中後の生活を豊かに過ごせるかどうかのポイントです。

“やりたくてもできない”「リハビリ難民」とは

　そうしたなか、“リハビリをやりたくてもできない”「リハビリ難民」という言葉が話題になっています。厚生労働省の平成28年医療施設（動態）調査・病院報告によれば、国内における病院の診療科目別にみたリハビリテーション科の施設数は5,500。平成20年の4,954から約500施設増え、リハビリの「場」は増加しています。なのに、なぜリハビリ“難民”が発生してしまうのでしょうか。その大きな理由は、現在の保険制度を背景にした「量」と「質」の問題があります。

　保険でのリハビリには医療保険によるものと介護保険によるものの2種類がありますが、医療保険でのリハビリは、脳卒中を中心とした脳血管障害では「150日」、言語能力や記憶力の低下などがみられる高次脳機能障害を伴った重篤な脳血管障害では「180日」に制限されます。また、介護保険でのリハビリは、40歳以下は対象外であるほか、比較的軽度なリハビリにとどまることが多く、特定疾患の専門リハビリが行われなかったり、比較的軽度な機能訓練の時間が限られたりするなど課題があります。

　さらにリハビリの「質」の面での不満もあります。QLifeが行った調査では、脳卒中患者を診察する医師の2人に1人が、患者さんからリハビリ施設やリハビリ内容で「不満や要望を受けたことがある」と回答。不満や要望の内容としては、「プログラムが不十分」、「もっと時間をかけてリハビリがしたい」といったものでした。

　また、医師の約半数が「現在の保険制度では、社会復帰を目指す脳卒中患者さんのリハビリをカバーできていない」と回答。不足しているものとしては、「復職のための実践的なリハビリテーション」、「施設数」、「セラピスト数」などが挙げられました。他にも、「社会制度で全てをカバーしようという発想には無理がある」、「しっかりリハビリしたい人はがっかりする」といった回答も寄せられました。

　“脳卒中サバイバー”が増えるなか、患者側のリハビリニーズは増大しています。国の財政は圧迫され、以前のように「ずっと医療保険内でリハビリ」を受けることはできなくなりました。一方、介護保険では、患者さんが期待するようなリハビリを受けられるとは限らない……。そうしたなかで発生したのが“リハビリ難民”なのです。

保険一辺倒だったリハビリの新たな選択肢を国も後押し

（提供：脳梗塞リハビリセンター）

　こうした状況を打破するために、国は「アクションプラン2016」で公的保険外のサービス産業の活性化を目標に掲げています。これは生活習慣の改善や受診勧奨等を促すことにより、「国民の健康寿命の延伸」と「新産業の創出」を同時に達成し、「あるべき医療費・介護費の実現」につなげる、というもの。具体的には、地域に存在する保険外サービスの情報の収集・一元化を行い、利用者に情報提供を行うなど、保険外サービスがより一層活用されるよう推進を図るとしています。

　その具体例のひとつとして、これまで介護保険内で十分にカバーできなかったリハビリサービスを保険外で行う民間企業が少しずつ増えてきているようです。「1日2時間」「週2回以上」など患者のリハビリ量を設定できたり、理学療法士（PT）・作業療法士（OT）・言語聴覚士（ST）などの専門スタッフがいたりするなど、患者さんの状態や希望に合わせた「量」ならびに「質」のリハビリサービスを提供しています。

　こうした保険外リハビリは、従来よりも早い職場復帰を目指すなどの高度なニーズへの対応が可能になることが考えられます。例えば、職場復帰を目標とする患者さんであれば、「パソコンのキーを打てるようになりたい」「車を運転できるようになりたい」「字をうまく書けるようになりたい」など個々人で異なる目標に対応。他にも「電車、バスを使って出かけたい」、「箸を使えるようになりたい」など日常生活に関する要望にも、時間や回数の縛りなく対応することができます。

　保険外リハビリは「保険外」のため、もちろん費用はかかります。しかしその分、高度な目標を達成するためにきめ細やかなリハビリプランを設定でき、集中的なリハビリを行うことができます。脳卒中リハビリの新たな選択肢としての保険外リハビリの今後に注目です。