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心筋梗塞(急性心筋梗塞/陳旧性心筋梗塞)
しんきんこうそく(きゅうせいしんきんこうそくちんきゅうせいしんきんこうそく)

もしかして... 狭心症  動脈硬化  高血圧  糖尿病  痛風

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心筋梗塞(急性心筋梗塞/陳旧性心筋梗塞)とは?

どんな病気か

 狭心症、心筋梗塞などの虚血性心疾患は、心臓を養う冠動脈の動脈硬化により血管の内腔が狭くなり、血液の流れが制限されて生じます。冠動脈が閉塞すると約40分後から心内膜側の心筋は壊死に陥ります。これが心筋梗塞です。

 壊死は次第に心外膜側へ波状に広がり6~24時間後には貫璧性梗塞となります。

 同じく冠状動脈の動脈硬化に基づく狭心症は心筋の壊死がなく、心臓本来のはたらきであるポンプ機能は正常に保たれているのに対し、心筋梗塞では心筋が壊死に陥ってポンプ機能が障害され、壊死が広汎に及べば心不全やショックを合併することもあります。

 最近の医学の進歩で急性心筋梗塞の死亡率は減少していますが、現在でも5~10%程度とあなどれません。急性心筋梗塞の半数には前駆症状として狭心症がありますが、残りの半数はまったく何の前触れもなしに突然発症するので、予知が難しいことが問題です。

 心筋梗塞は発症からの時間の経過で治療法、重症度も異なるので、発症2週間以内を急性、1カ月以上経過したものを陳旧性とするのが一般的です。

 陳旧性心筋梗塞の重症度は心機能(心筋壊死の大きさ)と罹患枝数(狭窄の病変がある冠動脈の数)で規定されますが、この段階になると心筋の保護と動脈硬化の進展を抑えて次の心筋梗塞の発症を防止することが重要です。動物性脂肪をひかえる、禁煙、運動などの生活習慣の改善が大きな意味をもってきます。

原因は何か

 従来、冠動脈の粥腫(おかゆ状の病変)は長年にわたって直線的に増大し、安定狭心症の状態から狭窄度の増大とともに不安定狭心症へ、さらには内腔が完全に閉塞することにより急性心筋梗塞を発症すると考えられてきました。

 最近では、不安定狭心症や急性心筋梗塞は、冠動脈壁の粥腫の崩壊とそれに引き続いて起こる血栓の形成のために冠血流が急激に減少するという共通の病態に基づいて発症するものと考えられるようになり、まとめて急性冠症候群と呼ばれています。

 ただし、すべてがこれら粥腫の崩壊に基づくものではなく、狭窄度が徐々に進行したもの、また日本では冠れん縮(冠動脈の血管平滑筋の過剰な収縮)によるものも少なくありません。

 粥腫は動脈硬化により形成されます。動脈硬化は動脈が弾力性を失ってもろくなった状態で、年齢とともに徐々に進行しますが、人種差、体質や外的要因によっても進行度に違いがあります。

 冠動脈の動脈硬化を進行させる因子を冠危険因子といい、高コレステロール血症、高血圧、喫煙、糖尿病、肥満、痛風、中性脂肪、運動不足、精神的ストレスなどがあげられます。

*粥腫:コレステロールエステルを中心とした脂質成分、線維などの細胞外マトリックス、平滑筋細胞やマクロファージなどの細胞成分からなる。

症状の現れ方

 急性心筋梗塞は多くの場合、胸部の激痛、絞扼感(締めつけられるような感じ)、圧迫感として発症します。胸痛は30分以上持続し冷や汗を伴うことが多く、重症ではショックを示します。胸痛の部位は前胸部、胸骨下が多く、下顎、頸部、左上腕、心窩部に放散して現れることもあります。随伴症状として呼吸困難、意識障害、吐き気、冷や汗を伴う時は重症のことが多いとされています。

 高齢者では特徴的な胸痛でなく、息切れ、吐き気などの消化器症状で発症することも少なくありません。また、糖尿病の患者さんや高齢者では無痛性のこともあり、無痛性心筋梗塞は15%程度に認められます。

 狭心症の患者さんで、症状の程度がいつもより強くなったり、回数が頻回になったり、軽い労作で誘発されるようになった場合には、不安定狭心症や心筋梗塞に移行する可能性があるので、ただちに専門医を受診するのが安全でしょう。

検査と診断

 急性心筋梗塞は前記のような特徴的な強い持続性の胸痛と、心電図の所見、血清酵素の上昇から診断されます。心電図検査は簡便ですが、急性心筋梗塞の診断に極めて有用です。

 発症直後ではT波の増高だけしか認められず、専門医でないと見逃すこともありますが、2~3時間後には特徴的なST上昇が認められます。心電図のST上昇を示す誘導箇所から心筋梗塞の場所、どの冠動脈が閉塞しているかがわかります。さらに時間が経過するとR波が減高し、Q波の出現を認めるようになります。

 ただし、心臓の後ろ側の心筋梗塞など一部の症例では、急性期でもST上昇を認めず、ST低下として表現されることもあるため診断が難しいこともあります。

 このような場合には心エコー検査で心筋の壁運動を観察して診断の補助とします。また、胸痛の原因が心筋梗塞なのか大動脈解離などの他の病気であるのかの鑑別診断にも心エコー検査は有用です。慢性期の陳旧性心筋梗塞では、梗塞の部位に一致した誘導で異常Q波と陰性T波を認めます。

血液・生化学検査

 心筋梗塞の急性期には壊死に陥った心筋から心筋逸脱酵素(CK、CK-MB、GOT、LDHなど)が放出され、血液中で上昇します。最近はベッドサイドで簡単に測定できるトロポニン、心臓型脂肪酸結合蛋白の測定が有用です。

 しかし、いずれの酵素も心筋梗塞の発症から血液中で上昇を始めるまでには時間的にずれがあり、いちばん早く上昇するとされるCK、トロポニンでも血液中で上昇してくるのは発症3時間後ぐらいからです。したがって、発症直後であればたとえ心筋逸脱酵素が上昇していなくても、急性心筋梗塞を否定することはできず、必要があれば時間を追って繰り返し測定しなければなりません。

 発症早期にはミオグロビンの測定が有用ですが、心筋特異性が低いのが欠点です。またGOTは肝障害や溶血で上昇し、CKは骨格筋にも多く含まれているので、運動後や筋肉注射後にも上昇します。その鑑別には、心筋に特異性の高いCK-MBの測定が有用です。

治療の方法

 急性心筋梗塞の治療は一般的治療と特殊治療に分けられます。急性心筋梗塞は梗塞の範囲が広いほど予後が不良になるので、できるだけすみやかに詰まった冠動脈を再開通させる治療(再灌流療法)が重要です。

 再灌流療法には、静脈ないし冠動脈から血栓を溶解させる薬物(組織プラスミノーゲンアクチベータ)を注射する方法(血栓溶解療法)と、カテーテル検査に引き続いてバルーンによる拡張術やステントを留置する方法(冠動脈インターベンション)があります。

 血栓溶解療法には出血性合併症の問題があり、血栓が溶けても高度の狭窄病変が残ることも多く、日本ではインターベンション治療が一般的に行われています。発症6時間以内であれば、再灌流療法により心筋壊死の範囲を狭くすることが可能とされ、一般的には12時間以内がインターベンション治療の適応とされています。

 一般的治療として数日間の安静・絶食、鎮痛薬、安定薬の投与、酸素吸入が必要です。抗血栓薬としてアスピリンは急性期から投与し、継続的に心電図を監視して重症の心室性不整脈が現れるのに対応できるようにします。

 心筋梗塞後には、生命予後の改善効果が示されているACE阻害薬ないしアンジオテンシン受容体阻害薬を投与する。さらにβ遮断薬も死亡率を減少させることが明らかにされています。ただし、日本人には血管けいれんによる狭心症も多く、β遮断薬の使用には注意が必要です。日本ではカルシウム拮抗薬もβ遮断薬と同等に有用とされています。

 退院前には生活習慣を是正して、必要があればコレステロール低下薬(スタチン製剤)などを服用して、長期予後の改善を図る必要もあるでしょう。

病気に気づいたらどうする

 重症な病気なので、前記のような強い胸痛があればすみやかに救急車で専門医の診察を受けることが大切です。また、普段から病気にならないよう、生活習慣の改善に努めることが何より重要です。

(執筆者:西山クリニック院長 西山 信一郎)

心筋梗塞に関連する可能性がある薬

医療用医薬品の添付文書の記載をもとに、心筋梗塞に関連する可能性がある薬を紹介しています。

処方は医師によって決定されます。服薬は決して自己判断では行わず、必ず、医師、薬剤師に相談してください。

・掲載している情報は薬剤師が監修して作成したものですが、内容を完全に保証するものではありません。

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コラム経皮的冠動脈形成術(PCI)とステント治療

西山クリニック院長 西山信一郎

 カテーテルを利用して冠動脈の狭くなった病変を広げたり、削ったりする治療法を経皮的冠動脈形成術(PCI)といいます。そのなかでも先端にバルーンの付いたカテーテルにより、狭くなった病変を広げる冠動脈バルーン拡張術が基本的治療です。

 PCIにより冠動脈バイパス術に比べて体への負担が少なく狭心症状を改善することができるようになりましたが、バルーン拡張術には急性期の冠動脈閉塞などの合併症が少なくないことと、拡張後3~4カ月で血管が拡張前の状態にもどってしまう再狭窄が40%と高率に生じるという問題点がありました。

 ステントは、バルーンで拡張した狭窄部位に留置する、コイル状あるいは円筒メッシュ状の金属製支持物です。冠動脈の内側から内膜を壁に押しつけるので、バルーン拡張後に生じる冠動脈解離の修復が可能であり、ステントの導入によりPCIの急性期合併症は激減しました。

 さらにステントは、バルーンによる拡張後の血管弾性による縮みを防ぐとともに、いったん拡張した血管が遠隔期に縮小する現象(血管リモデリング)を防ぐことにより、6カ月後の再狭窄の頻度をバルーンに比べて半減させました。

 ただし、ステントでも血管の障害に引き続いて生じる内膜の増殖は抑えられないので、再狭窄を完全に克服することはできず、ステント内に新生内膜がびまん性に増殖するステント内再狭窄という新たな問題が生じました。

 最近になって、細胞増殖を抑える免疫抑制剤であるシロリムス、抗がん薬であるパクリタキセルをポリマーコーティングした「薬物溶出性ステント」が登場し、PCIのアキレス腱とされてきた再狭窄が劇的に減少したことにより、虚血性心疾患の治療においてPCIの適応範囲が広がっています。

 ただし、薬物溶出性ステントをもってしても賢不全や透析症例、分岐部病変などでは再狭窄が依然として高率とされています。薬物溶出性ステントの問題点としては、内膜増殖を過度に抑制することから遅発性のステント血栓症を生じる可能性が指摘されており、この予防のため2種類の抗血小板薬を長期にわたって継続服用する必要があります。

 また、薬物溶出性ステントにより再狭窄が減少しても、脂質の管理など薬物治療を併用しないと新規病変を抑制できないことは当然であり、PCI治療だけでは長期予後の改善に結びつかないことにも留意する必要があります。

コラム心臓カテーテル検査

西山クリニック院長 西山信一郎

 心臓カテーテル検査は、X線透視下で手足の血管から心臓内へカテーテル(細く柔らかい管)を挿入し、心臓内各部位の圧記録や心拍出量の測定を行い、また必要に応じて血液を採取して酸素含有量を調べるなどの血行動態検査と、さらにはカテーテルから造影剤を注入することにより心臓内、大動脈、冠動脈などを描出する造影検査を組み合わせたものです。

 心臓カテーテル検査には、静脈から右心系に達する右心カテーテルと、末梢動脈から逆行性に左心系を検査する左心カテーテルがあります。右心カテーテルは、主に心不全や弁膜症の患者さんの重症度、心機能評価に利用されます。透視下でなくてもベッドサイドで挿入が可能なバルーン付きカテーテルは数日間留置できるので、急性心筋梗塞や重症心不全の患者さんでは、血行動態をモニタリングしながら適切な薬剤を選択して治療が行えます。

 左心カテーテルは右心カテーテルと組み合わせて心機能の評価にも使用されますが、最近では冠動脈造影、左心室造影と組み合わされて虚血性心疾患、心筋症の診断、重症度の評価、治療方針の決定に利用されています。このほか先天性心疾患、大動脈瘤などの診断にも利用されます。

 最近では、カテーテルもより細く軟らかいものになって検査の安全性が向上しており、一部の施設では外来で行っているところもありますが、基本的には入院が必要です。低血圧、不整脈、穿刺部位の血腫などの合併症が生じることがありますが、死亡、脳梗塞、動脈解離といった大きな合併症はまれになっています。ただし、造影剤を使用する検査は、造影剤アレルギーのある人には禁忌で、また、腎機能が低下した患者さんには注意が必要です。

 また、カテーテルは不整脈の検査(電気生理学的検査)や治療(アブレーション)、経皮的冠動脈形成術(PCI)などの治療にも応用されています。

コラム心臓核医学検査(心筋シンチグラフィ)

西山クリニック院長 西山信一郎

 心臓核医学検査とは、放射性同位元素(ラジオアイソトープ)すなわち核種から出るγ線を利用して、心疾患の病態の解明や心機能の評価を行うものです。従来から使用されている核種はタリウムで、狭心症や心筋梗塞の診断、また心筋が生きているのか死んでいるのか(バイアビリティ)の評価に使用されます。

 タリウムは十分な血流がある場合には心筋への取り込み率が高く、冠動脈の狭窄病変によって血流量が低下した場合にタリウムの心筋への取り込みが低下し、灌流異常として描出されます。また、梗塞部位はタリウムの欠損として示されます。ただし、冠動脈の狭窄がある程度高度でなければ安静時には血流の低下は起こらないので、心電図と同じく負荷をかけて心筋の酸素需要を増やし、虚血が誘発されるかどうかを確認する必要があります。これを負荷タリウム心筋シンチグラフィといいます。

 安静時法では核種注射後に撮影する(シンチカメラで検出)だけですが、さらに、安静時2回法といってバイアビリティの確認のため3~4時間後に後期像を撮影することもあります。

 負荷法として通常は自転車エルゴメーターを利用した運動負荷が行われますが、運動ができない高齢者などには薬剤負荷が使用されます。薬剤負荷にはジピリダモール、ATP、ドブミタンなどが使用されます。

 負荷終了1分前に核種を注射し、直後と3~4時間後に撮影した後期像を比較して、虚血が誘発されているかどうかを検討します。負荷直後にタリウムが欠損している部位が、後期像で取り込まれている場合(再分布)には心筋虚血と診断されます。また、負荷直後も後期像もタリウムが欠損したままであれば心筋は死んでおり、心筋梗塞と診断されます。運動負荷TI心筋シンチグラフィの冠動脈疾患の診断能力は感度90%、特異度70%とされており、負荷心電図より優れています。

 このほか、脂肪酸代謝イメージング製剤、心臓交感神経機能イメージングなどがありますが、いずれの核種も分解速度が速く、被曝など安全性の問題はありません。

コラム心筋梗塞後のリハビリテーション

心臓血管研究所循環器科部長 小池朗

 心臓リハビリテーションとは、心臓病の患者さんの早期の社会復帰や再発予防を目指した、運動療法、食事・禁煙指導、カウンセリングなどからなる総合的なプログラムです。

 急性心筋梗塞後の患者さんは、近年の経皮的冠動脈形成術に代表される再灌流療法の進歩により、早期の離床・退院が可能になりました。しかし、心機能の低下や心不全を合併している患者さんの場合は、リハビリテーション(とくに運動療法)は早期の社会復帰に有効であり、また発症後早期に退院となった人にとっても、再発予防のために運動療法の継続が極めて重要です。

●運動療法の効果

 心筋梗塞後の患者さんにおける適切な運動療法は、動脈硬化の進展を遅らせ、冠動脈の血流を改善し、狭心症の発作を軽減し、運動耐容能、すなわち日々の活動能力を向上させることが知られています。心筋梗塞後に心不全を合併している患者さんにおいても、適切な運動は心不全を改善し、生命予後にも好影響をもたらします。

 冠動脈疾患などが原因で慢性心不全となった患者さんを、運動療法施行群と非施行群に分けて運動療法の有用性を検討した欧米の研究では、運動療法を1回40分、週に2~3回、14カ月間行った群は、心事故発生率が42%減少、心不全による入院が19%減少、心臓死も23%減少し、運動療法は生命予後も改善することが明らかとなっています。

●運動療法の方法

 心筋梗塞の大きさ、心不全の程度、心筋虚血や不整脈の有無などから各患者さんの重症度を評価し、これに基づいてリハビリテーション(運動療法)のプログラムを立てます。

 心筋梗塞発症後、ベッド上、ベッドサイドでのリハビリテーションを徐々にステップアップし、病棟歩行が可能となった段階で、本格的な運動療法を開始します。

 運動の種類は通常、エルゴメーターかトレッドミルのどちらかを選択します。エルゴメーターは固定した自転車のような器具のペダルをこぐ運動、トレッドミルはベルトコンベアの上を歩く(走る)運動です。

 運動強度は、あらかじめ運動負荷検査を行って、個々の患者さんに応じた適切な強度を設定することが大切です。すなわち、循環器系に過負荷にならず、かつ1回30分程度の運動を無理なく持続できる運動強度を選択しなくてはなりません。私たちの施設(財団法人心臓血管研究所付属病院)では、呼気ガス分析を併用した心肺運動負荷検査を行い、この結果をもとに運動強度を設定しています。

 心筋梗塞の再発予防の観点から、運動療法は入院中のみならず退院後も継続することが重要です。心臓リハビリテーションの有用性を高めるには、運動療法とともに、食事療法、禁煙などの生活改善も大切です。かかりつけの医療機関にリハビリテーションの施設がない場合は、近隣のスポーツ施設を利用するか、自宅周辺を歩行するなど、やりやすい運動を継続してください。スポーツ施設や自宅で運動を行う場合は、医師の指示(運動処方)に従って行わなくてはなりません。

 運動処方には、事前に行われた運動負荷検査の結果に基づいて、患者さんごとに適切な運動強度、心拍数、運動時間、運動の頻度などが記載されています。スポーツ施設を利用する場合は、主治医に運動処方を作成してもらってください。自宅でウォーキングなどを行う場合は、脈拍が速くなりすぎないように注意します。屋外で運動する場合は、冬場は早朝や夜間の寒い時間帯は避けたほうが無難です。夏場は暑い日中を避け、発汗の程度に応じて適度に水分を補給しましょう。

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