患者相談事例‐２「なぜ病院やクリニックによって同じ治療内容でも費用が異なるのですか？」

　現代の医療現場では、自分なりの判断や意思決定が求められます。患者側にだって、治療パートナー（医療者）と上手に対話して、疑問解消・意思伝達できるコミュニケーションスキルがあった方が良いですね。
　ここで紹介する「相談事例」は、患者側視点に基づくもので、実際にはもっと他の背景があったかもしれませんが、「私ならどうするか」を考えてみませんか？

なぜ病院やクリニックによって同じ治療内容でも費用が異なるのですか？（58歳・男性）

　私は心臓弁膜症と診断され、ある大きな病院に入院して人工弁置換術を受けました。手術後約1年は同じ病院の外来に通院していたのですが、状態も安定し、ドクターから「今後の治療は、血液が固まらないようにするワーファリンの服用と血圧のコントロールだけです。もう心臓病というより、高血圧症が残っているだけだから、ご自宅の近くの開業医さんにかかったほうが便利でしょう」と言われ、紹介状を書いてくださいました。私は自宅で自営業をしているので、たしかに近くの開業医にかかるほうが時間的にも助かります。そこで、ドクターに書いてもらった紹介状を持って、近くの循環器クリニックを受診しました。
　クリニックでは、病院のときと同じように問診があり、院外処方で薬の処方せんを出してくださいました。最初は初診だから気にならなかったのですが、月1回の通院のたびごとに医療費が2,500円ほど請求されるのです。病院のときは500円でお釣りがあったので、なぜ同じ治療なのに2,000円以上も異なるのか不思議で仕方ありませんでした。
　店に来るお客さんと世間話をしていたときに、医療費の話になりました。そのお客さんも高血圧でクリニックにかかっていて、問診と処方せんを出してもらっているそうです。でも、その人はいつも1,500円ぐらいだと言います。
　ますます疑問に思った私は、つぎの受診の際、クリニックの受付で「なぜ病院やクリニックによって同じ治療内容でも費用が異なるのですか？」と尋ねてみました。すると、「当院では管理料をいただいています」と言われ、ますます何のことだかわからなくなってしまいました。
　血圧のコントロールのために、決められたとおりきちんと薬を飲み、塩分を控えめにし、適度な運動もこころがけています。これまで近くても車で行っていた商品の配達も、最近は極力自転車を利用するようにしています。だから、病気の管理をしているのは私自身だと思うのですが、なぜクリニックに管理料を支払わないといけないのでしょうか。それに、別のクリニックだと1,000円ほど安いのはどうしてなのですか？　病院でもクリニックでも、説明内容は変わらないし、どこで費用の違いが出てくるのか理解できません。

　最近は、医療機関の機能分化が進み、入院が必要な積極的治療は大きな病院で、慢性化して容態が落ち着いている患者は開業医や地域の小さな病院が”かかりつけ医”として対応することを国が推進しています。そのため、かかりつけ医機能を発揮すると、クリニックや200床未満の病院では一定の管理料が請求できる診療報酬のしくみになっているのです。
　点数から考えると、あなたの通院しているクリニックでは「生活習慣病管理料」が請求されていて、治療の開始時に”療養計画書”という文書が手渡されたはずです。お客さんが通っているクリニックでは「特定疾患療養管理料」という種類の管理料が請求されていると思います。高血圧症の場合、どちらの管理料を請求するかは、クリニックが独自に決められるのです。
　医療費のしくみは複雑ですが、まずは領収証に必ず目を通し、内訳などわからないことがあれば「この点数の具体的な内訳を教えていただけますか？」「この点数は何の費用なのですか？」と質問してみましょう。何にお金を支払っているかを意識することも、賢い患者になるためには大切な姿勢です。

　最近は患者のコスト意識も高まり、医療費の内容に関心を持つ人が増えてきました。しかし、医療機関で医療費のことを質問しても、具体的な説明が得られず、「妥当な請求です」「間違いではありません」という曖昧な回答だったり、この患者さんが経験したように具体的な内容を示されなかったりすることがほとんどです。
　これからは、インフォームド・コンセントはドクターの専売特許ではなく、医療スタッフや医療事務員にも求められます。きちんと医療費についても説明できるような体制づくりが必要です。